DESMITIFICANDO LA REVOLUCIÓN EN SALUD: retrocesos en participación en el Ecuador 2015. Por Erika Arteaga

ALAMES Ecuador

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13 de julio 2015

A pesar de que el panorama internacional señalaba la baja del precio del petróleo inminente, en la Asamblea Nacional se aprobó un presupuesto para el 2015 con un precio de barril del 40% más que su precio real.    Como resultado se recortó en aproximadamente 1420 millones de USD el presupuesto de la Nación sin previa planificación; ello sin contar con el déficit fiscal que para el 2015 fue de entre 8000 y 9000 millones de USD.

Para el sector salud la vulnerabilidad que implica una crisis económica es innegable. De hecho, aunque la Constitución de 2008 establecía que el Presupuesto General del Estado debía aumentar 0.5% del PIB anual hasta llegar al 4%, para el 2014 apenas llegamos al 2.1%.

Adicional a la crisis económica palpable, es evidente que la masiva inversión en el modelo curativo de salud no ha dado los resultados esperados. En 2006, la inversión en toda el área social era de 1.934 millones de dólares, mientras que la proyección en 2013 fue de alrededor de 7.000 millones de dólares[i], destinados especialmente al sector de salud. Para el 2014 el presupuesto aprobado del sector salud fue de al menos 2400 millones de USD.

La inversión en salud no ha garantizado la reducción de la mortalidad materna ni una reducción significativa en desnutrición crónica infantil. De hecho, “la desnutrición crónica cayó apenas 1,5% en los periodos de gobierno del economista Rafael Correa. Es más, comparadas las ECV, tenemos que entre 1998 y el 2006 la DCI cayó 9 puntos versus el punto y medio que ha caído desde el 2006 hasta el 2014″[ii].

La mortalidad materna no ha disminuido significativamente en estos 24 años, de cifras que fluctuaron entre 84,6 y 96,1 x 1000 nv en los primeros años de la década de 1990, la razón de mortalidad materna ha descendido a cifras que fluctúan entre 45,7 y 70,4 x 1000 nv en los 4 últimos años de los que se dispone datos (2010-2013).[iii]

Así como no ha existido un impacto real de la inversión en salud en indicadores importantes de salud pública, se evidencia que tampoco se puede hablar de una reducción de inequidades. De acuerdo a Ospina, aunque la reducción de pobreza y desigualdad de ingresos desde el 2001 son alentadoras, entre el 2011 y el 2014, esta tendencia comenzó a empeorar. “La pobreza bajó del 64% al 37% entre 2001 y 2006 y desde ahí se redujo a 24% en 2014. ….. desde junio de 2013 la pobreza dejó de bajar y empezó a subir lentamente (de 23% a 24%). El índice de Gini, que era en 2001 de 59 puntos, bajó a 54 en 2006 y luego llegó hasta 48 en 2014. Lo significativo es que desde diciembre de 2011, cuando tuvo su punto más bajo (alrededor de 47) se estancó primero y comenzó a subir después”.[iv]

La inversión puramente en lo curativo por sobre lo comunitario y la falta de reducción de inequidades en salud se evidencia así: “en un promedio para los años 2012 y 2013, la Mortalidad Materna (MM) es significativamente más alta en aquellas mujeres autodefinidas o caracterizadas por sus familiares como indígenas, afro ecuatorianas o negras, con razones promedio para los dos años que varían entre 117,1 (indígenas) hasta 186,5 (negras), mientras que entre las mujeres montubias, mestizas o blancas, el rango de la razón de MM para esos mismos años está entre 27,2 y 48,6 x 100.000 “.[v]

De hecho, el incremento del gasto en salud no es una medida que reduce la inequidad. La investigación de CDES demostró que con el incremento de inversión estatal también incrementaron utilidades de grandes grupos farmacéuticos. Para el 2001 Fybeca y Sana Sana (mismo propietario) concentraron el 72% de las utilidades del sector, mientras que para el 2012 esa participación era del 81%. Adicionalmente, con el incremento de ingresos de grandes compañías de insumos, farmacéuticas, distribuidoras del sector salud, se registra así mismo una disminución de su carga tributaria (porcentaje de impuestos que pagan respecto de sus ingresos).[vi]

No solo con un incremento no regulado del gasto en salud, en un modelo puramente curativo, se ha afectado lo que podría haber sido la “gran revolución en salud en Ecuador”.   Medidas adecuadas de promoción de la salud como un limitado semáforo de alimentos[vii] son contrarrestadas en la práctica, con la implementación de la segunda planta más grande de Coca Cola en Latinoamérica o con la firma del Tratado de Libre Comercio con la Unión Europea que amenazará nuestra soberanía alimentaria. Esto coloca nuevamente, la responsabilidad de la salud en el INDIVIDUO y no en un Estado que garantice las condiciones para que su colectividad sea saludable. De esta forma, la Corporación La Favorita (Supermaxi, Megamaxi), continúa en el ranking de los 15 principales grupos económicos,[viii]  mientras que los pequeños productores, ven restricciones para producción de alimentos sanos con requisitos de registro sanitario pensados para empresas.[ix]

En el campo de la salud ambiental y las afectaciones futuras, que sin duda tendrá la explotación minera y petrolera de áreas protegidas, todavía no es posible determinar los serios impactos en salud de su población- aunque la violencia política que sufren comunidades como Intag y sus impactos en el tejido social y psicológico ya han sido documentados[x], pero es claro, que toda la inversión en construcción de infraestructura hospitalaria no aplacará el aparecimiento de cáncer, abortos espontáneos o malformaciones, tal como se evidenció en el caso Texaco[xi].

Igualmente, en el campo de la promoción y prevención, los retrocesos históricos en materia de Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos merecerían un artículo aparte. Solo mencionaremos: Eliminación de Unidad Ejecutora de Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia, reemplazo de ENIPLA por Plan Familia que cuestiona la “ideología de género” y propone una política pública basada en la abstinencia para reducir el embarazo adolescente, criminalización del aborto que se evidencia en por lo menos un par de casos de denuncia a mujeres /adolescentes en el Hospital del Sur de Quito a la semana.[xii] La situación de las mujeres es grave en este gobierno de la Revolución Ciudadana.

La falta de información oficial, que con el Gobierno actual se agudizó, toda vez que durante dos años no fue posible obtener datos oficiales sobre Mortalidad Materna, vigilancia epidemiológica, transmisión del VIH, y lo que es peor, hasta ahora no se tiene evidencia de qué Código de Salud se debatirá en la Asamblea, situaciones estas que demuestran una fuerte debilidad. De hecho, existen testimonios desde las organizaciones sociales, respecto de una falta de transparencia de datos del sector salud, que incluye la dificultad para realizar veedurías sobre mortalidad neonatal en la Maternidad del Guasmo hasta que existe un subregistro de los casos de Dengue y Chikungunya.[xiii]

Con la actual crisis económica, ya para marzo de 2015 el Gobierno- con la reforma del Artículo 237 de la Ley de Seguridad Social- no solo desconoció que el Estado aporte el 40% de las pensiones jubilares sino también la deuda que mantenía con el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social y su sector salud que ascendía a más de 1700 millones de dólares. De esta forma, la salud, que va más allá de la provisión de servicios curativos, se ve seriamente afectada dejando a una generación de acá a 12 años, desprotegida y vulnerable en su jubilación. Frente a este escenario, existe tensión y marchas semanales tanto desde el sector de sindicatos/movimientos sociales/ movimiento indígena como desde la derecha.

Vale acotar que la expulsión del Viceministro de Salud de la Asamblea de la Federación Médica de Pichincha es tan solo un resultado de la falta de capacidad de diálogo y recepción de la crítica que tiene el Ministerio de Salud y que fue ya demostrada en el debate del Código integral Penal que implementa la criminalización del aborto y de la práctica médica o con las renuncias masivas al Consejo Ciudadano Sectorial de Salud[xiv] por ser un ente controlado por el MSP.

La creación de una Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios mediante Decreto Presidencial 703 y por fuera del debate del Código de Salud deja algunas dudas. Primero pone de manifiesto que el énfasis continúa siendo en los servicios de salud y luego, no queda claro cómo se regulará a las empresas de seguros de salud o medicina prepaga que al momento no son reguladas ni por el MSP ni por la Superintendencia de Compañías. ¿Por qué en un discurso de “autoridad sanitaria” que intenta eliminar el Consejo Nacional de Salud (CONASA) para dar paso a la rectoría del MSP, si puede ceder rectoría a una Agencia adicional con delegado/a del Ejecutivo?

Una de las debilidades o mayores errores de estos años en el sector salud, ha sido la centralización de funciones en la Autoridad Sanitaria y con ello, el control de la participación de organizaciones y ciudadanos, limitados a ser observadores de la socialización de sus logros.

Participación.

Cabe iniciar recordando que gracias a las masivas movilizaciones de las organizaciones sociales (CONAIE, Seguro Social Campesino, FENOCIN, entre otras) no se implementó en Ecuador la reforma neoliberal de la Seguridad Social en los 90s ni se firmó un Tratado de Libre Comercio con EEUU. Ello da cuenta de la importancia de la participación de la sociedad civil en la concreción del derecho a la salud.

Con la llamada Revolución Ciudadana, varios de los mecanismos de participación de la sociedad civil se han ido desmantelando.

La sociedad civil se había organizado alrededor de la prestación de servicios de salud mediante comités de usuarias–soportados por la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia- que velaban por el cumplimiento de la normativa y leyes desde los noventas. Estos comités funcionaban alrededor de Centros y Subcentros de Salud a nivel nacional, realizando veedurías en torno a Atención a la Mujer y a la Infancia. Con la modificación, a través del Código Monetario y la eliminación de la Unidad Ejecutora de la Ley de Maternidad Gratuita en 2014, estos Comités quedaron sin funciones. Adicionalmente, desde el 2013 se han modificado las funciones de los Comités de Usuarias, pasando de ser veedores a ser “promotores” de los servicios de salud que oferta el Estado, así como aquellos que captan usuarios para el sistema.   Además de los Comités de Usuarias, hasta el 2011- 2012 existieron también los Consejos Cantonales de Salud, entidades que se encargaban de coordinar la política local en salud para alimentar al CONASA (Consejo Nacional de Salud- hoy extinto) y que estaban compuestos por una diversidad de actores (ONGs, Municipio, Bomberos, Patronatos, entre otros). Estos Consejos también fueron desarticulados y se conformaron los “Comités Locales de Salud” que dependen de los servicios de salud y por tanto cuentan con una mirada curativa. Así mismo funcionan como promotores de servicios de salud y captan usuarios/as para el sistema.

Como instancia de participación también se contaba con los “Congresos por la Salud y la Vida” (COSAVI) en los que a nivel nacional se debatía política pública y propuestas en Salud desde el 2002. El último COSAVI se realizó en el 2009 y para el 2015 el CONASA- ente que lo promovía- ya ha desaparecido; para dar paso a la rectoría del Ministerio de Salud Pública en la elaboración de la política pública centralizada.

En este período de Gobierno de Alianza País y desde la implementación de la Constitución de 2008, se cuenta con un mecanismo de participación a través de la Ley Orgánica de Participación Ciudadana (2010), cuyo objeto es promover e incentivar el ejercicio de los derechos relativos a la participación ciudadana a nivel nacional en: elaboración, evaluación y seguimiento de planes y políticas nacionales sectoriales, rendición de cuentas y control social, entre otros.   El Ministerio de Salud cuenta con un Consejo Ciudadano Sectorial de Salud del que 7 de las 15 organizaciones que lo coordinaban han dimitido denunciando el control estatal sobre qué se debate, cómo y con quién.[xv]

Para la elección del nuevo Consejo de Participación Ciudadana y Control Social, vale acotar que todos sus integrantes principales (7) han ejercido cargos o son familiares de personas con cargos en el gobierno o en Alianza País. De este modo, el margen de participación en salud, como en todos los sectores, se encuentra seriamente comprometido.

En este escenario complejo, existen organizaciones activas todavía en la defensa del derecho a la salud, más allá de la salud únicamente como provisión de servicios. Se cuenta por ejemplo con la CONAIE, FEUNASSC: organizaciones preocupadas con la defensa del agua, la soberanía alimentaria, los saberes ancestrales en salud y la seguridad social campesina. Ecuador Decide No Al TLC que es una plataforma de más de una década de vida comprometida con impedir la instauración de los TLCs, diversas organizaciones de mujeres dedicadas a la defensa de los Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos. Redes de debate e incidencia en la política de salud como Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), Foro Salud Pública (Quito), Foro Permanente de Salud (Guayaquil), Frente por la Salud de los Pueblos, Colectivo de Investigación y Acción Psicosocial (trabajo con comunidades bajo extractivismo), Observatorio de Salud de la Universidad Andina Simón Bolívar, y ONGs como Grupo Faro, Centro de Derechos Económicos y Sociales, FUNSAD (Salud y Ambiente), Acción Ecológica, entre otras.   Igualmente son activas las asociaciones profesionales: Federaciones y Colegios de Médicos, Enfermeras, Obstetrices, Odontólogos y demás.

De este modo, el discurso de “Revolución en salud” que tenía como argumentos: la gran inversión en salud, los esfuerzos en la integración de una red pública de servicios de salud, el reforzamiento de la institucionalidad y la construcción de rectoría del Ministerio de Salud Pública quedan al desnudo. En la práctica ahora contamos con: un Modelo de Atención que no se implementa; un modelo curativo de salud en el que la inversión no genera resultados y que se ha construido sin tomar en cuenta ni a promotores de salud ni a parteras/ agentes comunitarios de salud.   Como ocurre en los demás aspectos de la vida nacional, en el sector salud existe la falta de debate de leyes, propuestas y política pública, la criminalización de la protesta social y la crítica, un ataque a las organizaciones sindicales y gremiales de salud, la eliminación de veedurías ciudadanas independientes y se añade la posible desaparición del Seguro Social Campesino y el riesgo de poder mantener a flote a un Seguro Social General sin financiamiento.

 NOTAS

[i] http://www.andes.info.ec/es/noticias/ultimos-siete-anos-inversion-salud-consolida-atencion-equipamiento-profesionales-calidad

[ii] http://www.planv.com.ec/historias/sociedad/la-desnutricion-cronica-historia-un-fracaso-maquillado/pagina/0/1

[iii] Noboa, H. Abril 2015. Inequidades en Mortalidad Materna en Ecuador. (grey paper).

[v] Noboa, H. Abril 2015. Inequidades en Mortalidad Materna en Ecuador. (grey paper).

[vi] http://saludyderechos.fundaciondonum.org/investigacion-del-cdes-sobre-concentracion-de-capital-en-la-salud/

[viii] http://www.elcomercio.com/actualidad/ecuador-grupos-mantenido-economico.html

[ix]http://ecuadorinmediato.com/index.php?module=Noticias&func=news_user_view&id=2818761982&umt=cronica_loja_a_pequenos_productores_preocupa_obtencion_registro_sanitario

[x] https://accionpsicosocial.files.wordpress.com/2015/01/libro-intag-final-23-04.pdf

https://lalineadefuego.info/2014/07/30/9886/

[xiii] http://elecuatoriano.net/2015/06/08/la-chikungunya-una-epidemia-por-inoperancia/

http://elecuatoriano.net/2015/05/19/renuncia-masiva-en-el-consejo-ciudadano-sectorial-de-salud/

[xv] https://lalineadefuego.info/2014/09/05/renuncia-del-colectivo-alames-al-consejo-ciudadano-sectorial-de-salud/   http://elecuatoriano.net/2015/05/19/renuncia-masiva-en-el-consejo-ciudadano-sectorial-de-salud/

Foto: eldiario.ec