SALUD Y POLÍTICAS PÚBLICAS: INTERFERENCIA DE LAS INDUSTRIAS? O ASOCIACIONES PÚBLICOPRIVADAS A CONVENIENCIA? Por Hugo Noboa Cruz,

01 de noviembre de 2015

En el mundo, en las últimas décadas, las políticas públicas que más han avanzado en la regulación de industrias de productos nocivos para la salud, han sido aquellas relacionadas con el control del tabaco, gracias a la elaboración, vigencia global y aplicación a través de leyes nacionales del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT).

El éxito de estas políticas ha sido tal, que ya se ven evidentes impactos, como la disminución de ventas y de la prevalencia del consumo de productos de tabaco, especialmente cigarrillos convencionales, en casi todos los países del mundo. Incluso algunos países pueden ya medir diminución en la incidencia y mortalidad por algunas causas relacionadas con el tabaco.

Adicionalmente, el efecto de las políticas de control del tabaco, luego de sus éxitos, se evidencia también en su extensión a otros productos, particularmente a los alimentos ultra procesados industrialmente y las bebidas azucaradas industrializadas (impuestos, etiquetado, regulación de publicidad). Hay un gran movimiento en Latinoamérica (CLAS http://www.coalicionlatinoamericasaludable.org) y en el mundo para que se elabore una Convenio Marco por una Alimentación Saludable, similar al que permitió regular más efectivamente al tabaco.

Tabaco, alimentos ultra procesados con exceso de grasas y sal, bebidas azucaradas, son entre otros (además del sedentarismo, consumo problemático de alcohol, estrés), según la OMS, los responsables fundamentales de las epidemias de enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas y algunos tumores malignos, en casi todos los países del mundo, con el alto costo que su tratamiento demanda y el consiguiente florecimiento del negocio en salud.

Sin embargo, el camino es largo y difícil para poder regular adecuadamente a estas industrias. El papel de las organizaciones de la sociedad civil ha sido fundamental (y muchas veces insuficiente) para que los gobiernos y cuerpos legislativos no flaqueen a la hora de promulgar y ejecutar políticas públicas, debido a la constante y clara interferencia de las industrias de tabaco, alimentos, alcohol y otras, o mejor dicho, a los acuerdos muy convenientes entre los grupos de poder de los gobiernos y estas industrias.

Pero hay también otras industrias que, con enfoque de salud pública, deberían ser reguladas de manera efectiva. No sólo los carteles de las denominadas drogas “ilegales” (sin criminalizar a los usuarios), sino las industrias farmacéutica, de equipamiento médico, de insumos para la salud y de construcciones de infraestructura médica, que imponen su intereses comerciales por sobre la salud de los pueblos.

La regulación con enfoque de salud, debería ampliarse incluso (con un criterio de “salud en todas las políticas”) hacia la industria armamentista, la industria extractiva de recursos naturales e incluso los grandes proyectos energéticos (represas) y viales, que agreden a la naturaleza y por ende a la especie humana, especialmente a las comunidades locales, a los pueblos auto aislados de esta civilización depredadora.

Pero a pesar de los avances en el control del tabaco gracias a políticas públicas, éstas tienen serios obstáculos. La regulación no es nueva, comenzó en el mundo en la década de 1970, cuando apareció el primer informe del Cirujano General (USA) sobre los daños documentados que produce el tabaco, y la posterior decodificación de documentos secretos de las grandes empresas tabacaleras que conocían de estos daños, incluida la adicción, desde hace varias décadas. En el Ecuador, las primeras regulaciones datan del antiguo Código de la Salud (Registro Oficial No. 158 de 8 de febrero de 1971) y su Reglamento para regulación de publicidad de tabaco y alcohol (Reglamento Nº 965 al Código de la Salud del 13 de agosto de 1973).

La interferencia de la industria del tabaco en las políticas públicas también es antigua en el Ecuador. Marco legal redactado a la medida de esta industria data de las décadas de 1940 (Decreto Legislativo No. s/n. publicado en el Registro Oficial No. 518-519, 21-AGO-1940) y 1960 (Registro Oficial No. 1123, 18-MAY-1960, Decreto Ley de Emergencia No. 18 “SE DECLARA LIBRE LA ELABORACIÓN, DISTRIBUCIÓN Y VENTA EN EL MERCADO NACIONAL DE TODOS LOS TIPOS DE TABACO), pero de manera especial la interferencia (o acuerdos con el poder político), han sido importantes desde que se actualizó el reglamento de control del tabaco en el año 1994 y sobre todo desde que el Ecuador ratificó el CMCT en el año 2006, lo que puso en apuros a la industria.

La legislación y políticas reguladoras del tabaco en el Ecuador, no son un logro del gobierno de la “revolución ciudadana”, que va, más bien se han logrado a pesar del gobierno y sus intereses, gracias a los compromisos del país al haber ratificado el CMCT y a la persistencia de activistas antitabaco que desde dentro y desde fuera de los organismos públicos han presionado para que la legislación y las regulaciones se aprueben y apliquen, hasta donde han podido, con muchas limitaciones.

En Latinoamérica y El Caribe, no han sido los gobiernos denominados “progresistas” los que más han avanzado en el control del tabaco, es más, no hay una relación entre el mayor desarrollo de políticas públicas de control del tabaco y las ideologías de los gobiernos. De hecho gobiernos considerados conservadores como los de Colombia y Panamá (junto con otros como Canadá, Uruguay o Brasil), se han puesto a la cabeza en América en algunas medidas de control.

Ecuador no es de los más avanzados en políticas de control del tabaco en Latinoamérica, se encuentra en una posición intermedia y mantiene retrasos muy importantes en temas como: prohibición total de la publicidad (incluyendo publicidad transfronteriza y prohibición de exhibición en puntos de venta), venta de unidades sueltas de cigarrillos (de muy fácil acceso para niños y adolescentes), regulaciones efectivas de cigarrillos electrónicos, regulación de los contenidos y aditivos en los cigarrillos y otros productos de tabaco, regulación de presentaciones únicas por marca (prohibición de la extensión engañosa de la marca), ésta última le costó a Uruguay una demanda de la Philip Morris International ante tribunales internacionales de comercio, lo que aparentemente influyó en las máximas autoridades del gobierno del Ecuador para no aprobar esta regulación propuesta por activistas antitabaco entre los años 2012 y 2013 .

Si el “progresismo” tuviera relación con las mejores medidas de salud pública para el control del tabaco, Cuba, el único gobierno considerado socialista de la Región, debería estar a la cabeza de estas medidas, pero ni la Cuba revolucionaria, ni la Argentina kirchneriana, al igual que la USA imperialista, siquiera han ratificado el CMCT, son de los pocos países de la región que no lo han hecho.

Para cerrar estos párrafos sobre el tabaco, sabemos de fuentes muy ciertas que el gabinete ministerial del Ecuador, hace pocas semanas (en el 2015), discutió sobre la supuesta afectación a la industria del tabaco de una tasa necesaria e ínfima para implementar un sistema de seguimiento y localización (trazabilidad) de productos ilícitos, que ya fuera definido por el Sistema de Rentas Internas (Resolución No. NAC-DGERCGC14-00749 del 18 de septiembre del 2014, Sistema de Identificación, Marcación y Rastreo -SIMAR-), el mismo que responde a un instrumento complementario del CMCT, el Protocolo para la eliminación del comercio ilícito de productos del tabaco, firmado por el Ecuador en septiembre 2013, ratificado en junio 2015 y depositada su ratificación en NNUU el 15 de octubre de 2015. Hay que considerar que la industria del tabaco ha sido uno de los principales actores y beneficiarios del contrabando. Seguramente, con estos antecedentes, el gobierno ecuatoriano estará a estas alturas arrepentido de haber firmado y ratificado este protocolo, porque probablemente contraviene su reciente acuerdo con las empresas nacionales y transnacionales (“Ley Orgánica de Incentivos para Asociaciones Público-Privadas y la Inversión Extranjera”, octubre 2015).

Pero no sólo la industria del tabaco se ha paseado a placer en el gobierno de la “revolución ciudadana” y ha impedido regulaciones más fuertes, sino que lo han hecho sin duda las industrias de bebidas alcohólicas (especialmente la cervecera), la de alimentos procesados, la de medicamentos y equipamiento médico, entre otras.

Es conocido el papel sesgado de la justicia ecuatoriana (vinculada al movimiento de gobierno) en el dilatado fallo sobre la demanda de utilidades de los ex trabajadores de la Cervecería Nacional, ante la Corte Constitucional (ver “CHUCHAQUI SECO: Mucha ley y poca justicia para los ex-trabajadores de la cervecería nacional”, Gerard Coffey. lalineadefuego.info junio 30, 2015).

En junio de 2013, se aprobó la Ley Orgánica de Comunicación, que –dejando de lado lo nefasto de su contenido- tiene un artículo, el 94, que en su segundo inciso prohíbe expresamente todo tipo de publicidad o propaganda de bebidas alcohólicas. Sin embargo, el Decreto Ejecutivo No. 214 (Suplemento del Registro Oficial 170, 27-I-2014, Reglamento General a la Ley Orgánica de Comunicación) en su artículo 59 (Prohibición de Publicidad) reglamenta de manera totalmente ilegal y a clara conveniencia de la industria cervecera, en sus incisos 3 y 4:

“3. La publicidad de bebidas moderación podrá realizarse, únicamente, a través de canales alternativos.

  1. Se exceptúan del régimen general señalado en el primer inciso, la publicidad de bebidas alcohólicas y de moderación que se difunde en canales de televisión extranjeros, a través de sistemas de audio y video por suscripción.”

Se entiende entonces, porque el señor Presidente Correa, unos días antes de emitir este reglamento por decreto ejecutivo, el día lunes 2 de diciembre de 2013 en su habitual cambio de guardia presidencial y a pretexto del campeonato de fútbol de Emelec, apareció en el balcón de Carondelet entre el Vicepresidente Glas y el ex Alcalde Barrera, con una camiseta que no dice Emelec, sino “PILSENER” (canales alternativos?), cuando estaba en plena vigencia la ley Orgánica de Comunicación y la prohibición de su artículo 94. El señor presidente contraviniendo la ley en un acto público (ver foto en “El Comercio” del 3 de diciembre de 2013, cuaderno 3, sección deportes, página 20). Ingenuidad o descuido del señor presidente? Francamente no lo creo, menos en él que es perfecto y está siempre bien asesorado.

Se entiende también porque se mantiene a la cabeza de la Federación Ecuatoriana de Fútbol el señor Luis Chiriboga, que en sus ruedas de prensa no se presenta con la bandera del Ecuador o de la Federación Ecuatoriana de Fútbol, sino con las insignias, las botellas y las modelos de Pilsener (canales alternativos?). Contraviniendo él también la ley a vista y tolerancia de todos.

El gobierno de la “revolución ciudadana”, claro que ha invertido en salud, quién puede negarlo? Lo que habría que preguntarse es si esa inversión fue y es eficiente, eficaz y trasparente? Y a dónde fue a parar fundamentalmente esa inversión?

Se ha mejorado la salud pública (no sólo la imagen de algunos servicios) o al menos se han mantenido algunos logros históricos? Ha disminuido significativamente la desnutrición infantil o la mortalidad materna como ha pregonado tanto el gobierno, y sobre todo, han disminuido las brechas sociales en esos indicadores (poniéndole una cara real a la disminución del índice de Gini)? De lo que sabemos, al menos en mortalidad materna, o en cáncer de cuello de útero, en la “revolución ciudadana” estos indicadores han mejorado solo para las mujeres de mejor situación económica, en las mujeres más pobres no ha pasado nada, las mujeres negras e indígenas siguen teniendo mortalidad materna 5 veces más alta que las mujeres blancas o mestizas (las bases de datos del INEC están disponibles, http://www.ecuadorencifras.gob.ec/) .

En el importante informe “Concentración de capital en el sistema de salud” (Centro de Derechos Económicos y Sociales –CDES– Pablo José Iturralde) se concluye:

“Aunque el mayor gasto público ayudó al crecimiento del mercado interno, no logró cambiar la estructura altamente concentrada del ingreso en los mercados nacionales. A los mercados hiper concentrados que la economía heredó del período neoliberal, se suman nuevos mercados vinculados al consumo interno, y que están siendo monopolizados por pocos grupos económicos, entre los cuáles el sector salud es de los que mayor crecimiento mostraron.

El aumento del gasto público en el sector salud generó un incremento de nuevos establecimientos privados de atención de la salud. Se trata de una relación entre la inversión privada y el incremento del gasto público.

Además el Gobierno central realiza aportaciones a los institutos de seguridad social que se encuentran financiados fundamentalmente por las contribuciones de los trabajadores y lo empleadores. A su vez mediante el sistema de seguridad social se financia a los proveedores privados que sostienen contratos con el IESS, ISSFA e ISSPOL.

Todas las actividades de salud consideradas en el estudio mostraron niveles altos de concentración tanto en la estructura empresarial, pero también, y sobre todo, en la concentración de los activos y la riqueza.”

Nuevos estudios hacen una referencia a la conformación de grupos económicos, que dan otra perspectiva a la concentración de capital relacionada con el sector salud.

Pero, uno de los últimos golpes que ha dado el gobierno de la “revolución ciudadana” a la salud pública en su afán de beneficiar a sus aliados capitalistas, es la Ley Orgánica de Incentivos para Asociaciones Público-Privadas y la Inversión Extranjera, aprobada por el oficialismo y otros aliados neoliberales el pasado 27 de octubre de 2015. Una carta de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social – núcleo Ecuador, dirigida a la Presidenta de la Asamblea Nacional el 28 de octubre de 2015, resume dicha inquietud:

“Con mucha preocupación hemos visto que se aprobó, con 96 votos, el proyecto de “LEY ORGÁNICA DE INCENTIVOS PARA ASOCIACIONES PÚBLICO-PRIVADAS Y LA INVERSIÓN EXTRANJERA.” Esta decisión deja ver un profundo desconocimiento de la concepción del medicamento como bien social, además de un paupérrimo debate sobre el impacto que tendrá esta decisión sobre la salud pública.

Este cuerpo legal dispone reformar la Ley Orgánica de Salud, en su parte pertinente, disponiendo que “No será exigible el registro sanitario ni permiso de funcionamiento a quienes se les haya otorgado el certificado de buenas prácticas o uno rigurosamente superior”. Considerar “Registro Sanitario” y “Buenas Prácticas” como valores intercambiables es un error conceptual que podría tener profundas implicaciones en la seguridad de los pacientes y en el acceso a medicamentos esenciales. Se está confundiendo las condiciones de fabricación con la pertinencia fármaco-terapéutica.

La disposición de derogar el inciso 4 del artículo 94 de la Ley Orgánica de Comunicación “La publicidad de productos destinados a la alimentación y la salud deberá tener autorización previa del Ministerio de Salud” marca un profundo retroceso en la política de salud, al abrir la posibilidad de estimular el uso inadecuado de medicamentos en la sociedad, además de debilitar aún más el rol Rector de la Autoridad Sanitaria.

¿Qué tiene que decir el Ministerio de Salud frente a esta nueva Ley? ¿Guardará el mismo silencio que mostró frente a la Ley de Maternidad Gratuita, el Código Integral Penal y la eventual ratificación del Acuerdo comercial con la Unión Europea?

Señora Presidenta, con la votación de ayer los asambleístas de Alianza País han dado la espalda a la salud pública y a la Constitución, que determina en el artículo 363 que “En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales.” Las consecuencias sobre el Sistema de Salud y sobre la población serán nefastas.”

Estos pocos ejemplos aquí señalados, dan cuenta de que no se trata solamente de la interferencia de algunas industrias en las políticas públicas, sino que estas, muchas veces se construyen con los intereses y de la mano de esos poderosos intereses comerciales.

Sin duda, la larga noche neoliberal goza de buena salud en el Ecuador!

* Hugo Noboa Cruz, médico salubrista y activista de derechos humanos. Miembro de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social y de la Plataforma por la Salud y la Vida del Ecuador, miembro de las redes latinoamericanas CLACCTA y CLAS que coordinan acciones contra los intereses corporativos en salud.