SALUD PÚBLICA, HERENCIADEUDAS DE LA DÉCADA GANADA Por Tomas Rodríguez León*

UNA MIRADA A INDICADORES Y EVIDENCIAS 

Agosto 9 de 2017

 
1.      RAZÓN MUERTE MATERNA
 
Morir por complicaciones del embarazo, parto o puerperio es una situación   inaceptable, se impone su erradicación y así lo entiende la comunidad internacional. En el Ecuador, siguen ocurriendo muertes maternas (MM) pese a los esfuerzos realizados. A la luz de las evidencias científicas, la razón de muerte materna, no se explica y su ocurrencia es efecto de la incapacidad del sistema de protección para vigilar y cuidar el proceso de embarazo y parto.
 
En América Latina la MM se redujo en un 40% entre 1990 y 2013, y un 36% en el Caribe, en comparación con el descenso global del 45%.  Los cinco países con razón de mortalidad materna más baja de la región son Canadá (11 por 100 000), Uruguay (14 por 100 000), Chile (22 100 000), los Estados Unidos (28 por 100 000) y Bahamas (37 por 100 000), y aquellos con la razón más alta, Haití (380 por 100 000), Guyana (250 por 100 000), Bolivia (200 por 100 000), Guatemala (140 por 100 000) y Surinam (130 por 100 000). En el grupo de países  con mortalidad materna de menos de 100 muertes por 100.000  están Barbados (de 120 a 52), Brasil (de 120 a 69), Ecuador (de 160 a 87), El Salvador (110 a 69) y Perú (250 a 89) (OMS,OPS).
 
La reducción MM es un Objetivo de Desarrollo del Milenio. Este, propuso reducir,  entre  1990  y  2015,  la  razón  de mortalidad materna en un 75% (Naciones Unidas, 2000). En Ecuador, el indicador muerte materna está en déficit, el país se encuentra en segundo lugar por debajo de Venezuela con 69.3  muertes por cada 100.000 nacidos vivos (MSP). Si comparamos con el Cono  Sur (Argentina,  Chile,  Paraguay, y  Uruguay),  la razón de mortalidad se encuentra por sobre  42% de lo registrado por este grupo. El problema incluso podría ser mayor  si se considera como  factor adicional el  pobre registro de  información  donde  existen evidencias de que muchas  muertes  quedan sin registrarse en poblaciones rurales (SIISE, 2011).
 
La exposición de  inequidades en los ámbitos económicos, sociales, culturales y de género son generadores de MM. Factores como el nivel de escolaridad, el lugar de residencia, la edad, la etnia,  forman parte de la problemática y están correlacionados con el indicador. En  2011  había  más  de  7 millones  698  mil  mujeres  y fallecieron  27.036.  Complicaciones  del  período  prenatal  y  el embarazo, parto y puerperio, son la décima segunda de morbilidad  (con el 2,72%) y vigésima quinta  causa  de  muerte  (con  el  0,89%),  respectivamente,  según  los  informes del INEC.  Las  principales  causas  de  mortalidad  materna  son  la hemorragia postparto, con el 17,01% (41 muertes), la hipertensión gestacional, con  12,45%  (30  muertes),  eclampsia  o  la  aparición  de convulsiones  y coma durante el embarazo, con 12.8% (31 fallecidas). La MM es un objetivo primordial   en el  Plan Nacional del Buen Vivir (2013 2017) pero  la reducción del 40%  que es festejada por la dirección política del Estado,  no se compadece  con  el destino propuesto (la meta de los Objetivos del Milenio, que era reducir en un 75%).
  
Al observar el perfil de MM es imperativo analizar  los  factores  de riesgo tanto clínicos como sociales. La multiparidad y la edad de la madre, guardan evidente correlación con el riesgo de morir durante el embarazo y el parto.  Un estudio  académico 2015, determinó que el 85% adolescentes entre 10 y 17 años han tenido por lo menos un embarazo, mientras que 3 de cada 10 adolescentes tienen pareja, de ellos, el 21% ha sufrido de maltrato físico o psicológico. (Plan internacional, citado por El Telégrafo 30 abril 2016).
  
De las más de 7 millones de mujeres, 3.645.167 son madres, de ellas 122.301 son adolescentes, según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).  El 3,4% de las madres tiene entre 12 y 19 años, es decir, 122.301 madres son adolescentes (mujeres entre 12 y 19 años), frente a 105.405 madres del 2001.  El 24 % de las madres se ubican entre los 30 y 39 años. Solo el 71% de las madres tiene pareja (casada o unida), el 9% está soltera. El 29% de las mujeres son jefas de hogar, de ellas el 87,1% son madres. La tendencia de la fecundidad adolescente en el Ecuador en la última década se  incrementó, siendo la más alta de la región sub andina y oscila alrededor de 100 nacimientos por cada mil mujeres. Las proporciones de maternidad adolescentes son hasta cuatro veces más altas entre las que no  tienen  educación  (43%), el  (34.1%)  tienen instrucción primaria  comparadas  con  las  de  niveles educativos más altos (11% con secundaria completa) (INEC).
 
La etnia y el nivel de instrucción,  indicadores que identifican diferencias sociales en la salud, se manifiestan de manera muy clara en la mortalidad materna (Hugo Noboa, Inequidades y Mortalidad Materna).
 
Otros indicadores revelan: El 44,5% de las madres en el país, tienen entre 1 a 2 hijos, mientras el 5,6%  tiene entre 9 hijos y más.  El 44,1% de las madres tuvieron su primer hijo entre los 15 a 19 años, mientras el 35,2% entre los 20 a 24 años y el 2,4% entre 12 y 14 años.
 
De acuerdo al nivel de instrucción el 51,1% de las madres en el país, tienen educación básica, el 23,1% educación media y el 17% educación superior. Las madres que no poseen nivel de instrucción tienen un promedio de 6 hijos, mientras las de Educación media 2,4 hijos (INEC 2016).
 
En lo que va del primer trimestre del 2017  las cifras son menos alentadoras, el número de muertes maternas en un trimestre supera las de todo el año precedente y de mantenerse la tendencia superaría  en cifras a los indicadores anuales de todo el quinquenio anterior.
 
Consideraciones de causa
 
1.      La muerte materna está vinculada al acceso y uso de los servicios de salud, a  la demora en el traslado que se produce del primer nivel a la referencia mayor  (el 8% de muertes maternas suceden de camino a la unidad de salud). La asignación de cupos y el mecanismo  de Call Center  no tienen la agilidad para la recepción de pacientes que sumados a  la falta de vías de acceso en buenas condiciones  (caminos vecinales)  agravan la demora.
 
2.      La práctica de controles prenatales es de carácter pasivo, las madres visitan a los centros con sus dificultades de acceso  y  solo el 13% completa en número de controles requeridos. El 40% de las gestantes tiene solo de  1 a 3 controles prenatales. El 26% corresponde de 4 a 6 controles  mientras que de 7 a 9 controles prenatales constituye. Solo  el 4% de Mujeres que acudieron al postparto.
 
3.      Las cifras de MM revelan un fracaso  sensible del sistema de salud y expresan el bajo nivel de información y educación de las usuarias y su familia. La MM es un indicador de género que demuestra asimetrías no solo de información sino de trato y exclusión a las mujeres, donde no está exento el factor de violencia y discriminación. Entre  los  factores  de  riesgo  de  sufrir  violencia  doméstica,  se  encuentra  la  mujer en  estado  de  embarazo, porque el  agresor vive el embarazo  como  una  amenaza para  su  dominio (MSP).
  
4.      La reproducción en la adolescencia, se relaciona con probabilidades  altas de pérdida intraute-rina,  mortalidad  y  morbilidad materno  infantiles,  y    complicaciones obstétricas  y  en  el  puerperio  para  las  madres. (UNICEF Maternidad Adolescente en la Américas)  Las políticas públicas no han favorecido la reducción del embarazo adolescente y en la última década el problema Se ha incremento. La  fecundidad  es  mucho  más  frecuente  entre  adolescentes pobres (UNICEF) El indicador contradice la anunciada reducción de la pobreza.
 
5. La muerte materna expresa la vigencia de graves  inequidades sociales y de género,  su permanencia e incremento  revela que las mismas se mantienen y se profundizan.
  
2.      DESNUTRICIÓN CRÓNICA INFANTIL (DC)
 
En el Ecuador existen altos índices de  desnutrición  aguda, crónica y anemia, la desnutrición crónica proteica infantil, es la que mayor impacto y lesión ocasionan a la sociedad. Los factores de riesgo son múltiples, en  lactancia materna, solo uno de cada dos niños accede a la leche materna en la primera hora después del parto. La desnutrición crónica  en niñez, se sitúa sobre el 25%, en sus consecuencias la DC  inhibe el desarrollo cognitivo y afecta el estado de salud de por vida (ENSANUT , UNICEF).
 
La DC alcanza a poblaciones rurales e indígenas en un 44% (UNICEF)  afectando a la mitad de los menores de 5 años de edad de origen indígena, quienes tienen entre 1,6 y 3,7 veces más probabilidades de desnutrirse que en las áreas urbanas (CEPAL).  Siendo  un indicador clave por complejidad y consecuencias, la vigilancia de niños  0 y los 5 años debería ser universal, pero el país no ha implementado un proceso de vigilancia activa. Si  por falta de prevención se instala la desnutrición crónica, los tejidos neuronales comprometen el desarrollo cognitivo e incrementan vulnerabilidad futura respecto a enfermedades crónico degenerativas. El informe ENSANUT  define  que uno de cada cuatro niños ecuatorianos está afectado para siempre en su desarrollo. Seis de cada 10 embarazadas y 7 de cada 10 menores de 1 año sufren de anemia por deficiencia de hierro y los niños en Ecuador consumen líquidos diferentes a la leche materna (leche de fórmula) aunque la Organización Mundial de la Salud no lo recomienda.
 
Las cifras de ENSANUT sobre desnutrición son equivalentes a las mismas del informe UNICEF 2006 -2007, y no se compadecen con los ‘Objetivos del Milenio’ donde la provisión de intervenciones de salud y nutrición deberían ser de gran impacto, ampliando la escala de intervenciones de salud y nutrición con eficacia demostrada (UNICEF objetivos de desarrollo del Milenio). Tampoco se complacen con la metas del gobierno al inicio de su primer periodo. Al parecer el país mantiene los mismos indicadores de desnutrición crónica infantil desde 2007.
 
El fracaso de los modelos de intervención en el control de DC y la obesidad se debe a la reproducción de viejas estrategias en política nutricional, que modelizan y estandarizan esquemas, donde se institucionalizan niños, tratándolos con políticas de engorde y crecimiento cual aves de corral. No se reconocen los requerimientos individualizados y diferenciados. Antes y ahora se continua con los programas de suplementación o complementación, usando variables de gasto calórico y proteico comunes.
 
El país que tiene una provisión excedente de proteínas animales (Carne, aves, mariscos) tiene niños en desnutrición proteica, paradoja inaceptable.  El comparativo regional es triste, la prevalencia media de desnutrición en América Latina en niños menores de cinco años sería de un 10% para casos moderados, y un 1 % de formas graves. En América Central, sería del 15%, en el Caribe del 13% y en Sudamérica del 6,5%. Ecuador expone un 25% de desnutrición crónica (UNICEF). En todos los estudios Ecuador está en la línea de los países peor ubicados. Paralelo y concomitante a la desnutrición se ubica la malnutrición y la obesidad. El estudio ENSANUT dice que 20% de los menores de cinco años no realizan actividades físicas, mientras en los adolescentes la cifra se incrementa al 26%. En los hombres en edad adulta la cifra supera el 30%. Casi el 50% de los ecuatorianos de entre 10 y 59 años son pre-hipertensos, y cerca del 20% son hipertensos. Más de 900 mil personas entre 10 y 59 años presentan obesidad abdominal, factor determinante en enfermedades coronarias, y de ellos más del 50% tiene síndrome metabólico.
en América Latina.
La economía, la agricultura, la política, no debaten la tragedia de niños condenados a la cadena perpetua por desnutrición crónica, una etiología social  que se manifiesta en deuda. También los niños gordos pueden estar en desnutrición crónica. La exposición de mecanismos de adaptación o fenómeno de autodefensa,  buscan reducir los requerimientos nutricionales a través de una reducción en la velocidad de crecimiento y disminución de la actividad física que incrementa el peso. (Castillo,Srimptom, Roger Hayuni).
 
Se deben  examinar los programas nutricionales con la máxima valoración técnica. La alimentación suplementaria,  estaría mal planificada y mal ejecutada, los móviles políticos siguen direccionando los programas y la institucionalización no afirma el principio de nutrición afectiva familiar. Intervenciones costosas dan la imagen de ampliación de cobertura en los servicios, pero la realidad no se está  modificando. Los recursos no aglutinan las iniciativas sociales, porque la oferta asistencial paternalista se ha traducido en fondos asignados que la comunidad considera como oportunidad de desarrollo pero no de acción solidaria con la niñez.
 
Las estimaciones del Programa Mundial de Alimentos (PMA) dicen: “el costo anual de combatir la desnutrición en todos los niños menores de 5 años en la región asciende a 2,05 mil millones de dólares, pero el de no combatirla oscila entre 104 mil millones y 174 mil millones de dólares por mortalidad infantil, pérdida en la productividad por retardo en el crecimiento y pérdidas por enfermedades crónicas, entre otras causas”.
 
Una obligación moral para los nuevos  gobernantes y los ciudadanos; cambiar los estilos de nutrición.
 
3.      SALUD MENTAL
 
No existe  en el Ecuador una ley de salud mental. En la Ley Orgánica de Salud, promulgada el 22 de diciembre de 2006 y  en la discusión de la nueva ley orgánica, existen algunos artículos que de manera directa o indirecta se relacionan con aspectos de la salud mental pero  limitan su acepción  a: tabaco, bebidas alcohólicas, psicotrópicos, estupefacientes y otras sustancias que generan dependencia. Siendo débil el enfoque de violencia, abuso, depresión, ansiedad y suicidio,
 
Sin Ley de Salud Mental  no existen además, suficientes guías de práctica clínica y manuales  de atención, en tanto que sus lineamientos retóricos  enuncian  el respeto a los derechos humanos de los pacientes. Los derechos de los pacientes en la esfera psíquica  que debería incluir el tema de la autoestima, el autocuidado sanitario y la solidaridad, al no ser abordados, no pueden  contribuir   a generar procesos de promoción de la salud en general y de la salud mental en particular.
 
En Ecuador los médicos especializados en psiquiatría no superan los 250. La Organización Mundial de la Salud recomienda un psiquiatra por cada 100.000 habitantes. Siguiendo esta proporción, en Ecuador serían necesarios unos 1.300.  Solo  8 personas se gradúan anualmente en psiquiatría.
 
No existen asociaciones de apoyo a enfermos con trastornos mentales, a excepción de la dedicada a alcohólicos anónimos. El alto consumo de alcohol es uno de los males más extendidos en el país.
 
Los cinco hospitales psiquiátricos están situados en las tres ciudades más grandes del país. En Guayaquil con el 20% de la población nacional no existe un hospital psiquiátrico Público y el existente es privado (JBG).
 
La población que no reside en las áreas urbanas  encuentra todo tipo de dificultades para obtener atención psiquiátrica o psicológica, es decir, psiquiatría y  psicología en las áreas rurales son especialidades inexistentes. A la falta de personal capacitado para diagnosticar o tratar trastornos mentales, se añade la escasez de psicofármacos disponibles para terapia ambulatoria en centros de atención primaria. La inexistencia  de  acceso a  psicofármacos en áreas rurales, pone en indefensión y vulnerabilidad a la población.
 
En el cuadro de patologías mentales, la depresión es la principal enfermedad. Solo en el 2013, en el sistema de salud pública se atendieron 40 mil casos vinculados a esta problemática, el 70% de los cuales fue diagnosticado como depresión, vinculada en algunas ocasiones al consumo de drogas. La prevalencia de la depresión en  Ecuador es de 4,6;  superior a Bolivia, El Salvador y Panamá con 4,4; México, Nicaragua y Venezuela con 4,2; Honduras con 4 y Guatemala con 3,7. Estas cifras podrían ser mayores por la falta de profesionales en el diagnostico (OPS).
 
Así,  Ecuador engrosa la lista de 350 millones de personas en el mundo con depresión  que  representa un millón de suicidios. (OMS OPS) la psicoterapia o la terapia de emergencia o no llegan o llegan demasiado tarde.
  
El consumo temprano de sustancias como la marihuana, hachi, coca y derivados  es una realidad lacerante en niños y jóvenes  (Encuesta Nacional sobre consumo de drogas en estudiantes)   las drogas en edad temprana, perjudican la potencialidad educativa, profesional y social de las personas que la consumen y aumenta el  riesgo a desarrollar esquizofrenia y otras. enfermedades mentales.
 
El  rezago inexplicable de promoción de la salud mental, no siempre revela las cifras endémicas y las  curvas epidémicas como: depresión, bipolaridad,  maltrato, porque el subregistro en este tipo de patologías es mayor  que en los casos de salud física.
 
Se reconoce que la iglesia evangélica tiene mayor número  de “clínicas de rehabilitación” que el MSP y  las áreas de atención primaria no cuentan en su mayoría con psicólogos y psiquiatras.
 
Si el uso de drogas  le cuesta a los norteamericanos $110 billones al año, es una tarea urgente que debe ser asumida, establecer el peso económico de la ausencia de salud mental en Ecuador  y se deben hacer estudios de correlación entre  enfermedades de la esfera psíquica y las que  derivan en patologías psicosomáticas.
 4.      VIH SIDA, ITS Y SALUD SEXUAL
 
Un logro significativo de la política pública, ha sido la mejora en el acceso a medicación antiretroviral. El Ministerio de Salud Pública del Ecuador permite  a los pacientes infectados tener  medicamentos sin  costo lo que garantiza el acceso de la población a los mismos. Según el MSP, Ecuador tiene el compromiso con la Estrategia Mundial de ONUSIDA 2016-2021, para alcanzar en 2030 las metas 90-90-90. Esto se traduce en el 90% de personas que viven con VIH diagnosticadas, 90% de personas en tratamiento y 90% de personas con carga viral indetectable.
 
Según Global Burden of Disease (carga mundial de la enfermedad 2015), realizado   por el Instituto para la Medición y Evaluación de la Salud (IHME) de la Universidad de Washington (EE.UU.) se reveló que Argentina es el país con más casos nuevos de contagio. Pero Ecuador se encuentra en el quinto puesto, en América Latina, con más casos nuevos de VIH/SIDA. En el país se incrementan los casos al 3,9% anual. Por encima, se encuentran Colombia (4,6%), Bolivia (4,8%), Paraguay (4,9%) y Argentina (7,8%).
 
En Ecuador, la mayor población de personas diagnosticadas con VIH está entre los 20 y 39 años que representa la población sexualmente más activa y también la población económicamente activa. Guayas, según un artículo publicado en 2013 en es la provincia con la mayor concentración de casos: el 60%. (El Telégrafo) pero paradójicamente las políticas públicas respecto al VIH SIDA se toman en el nivel central y no donde el problema se expresa con mayor magnitud.
 
Como se ha manifestado, los hospitales públicos de Guayaquil registran la mayor cantidad de pacientes en tratamiento antirretroviral (MSP). En el Hospital de Infectologia Rodríguez Maridueña se tratan  con antirretrovirales cerca de 5.000 personas. En el Abel Gilbert Pontón hubo 1 582 y en la Maternidad Mariana de Jesús, 667. En las casas asistenciales de otras ciudades del país también hubo cientos de personas que recibieron atención especializada y medicamentos hasta julio del 2015. En el Hospital Verdi Cevallos de Portoviejo hubo 684, mientras que en el Gustavo Domínguez de Santo Domingo se registraron 378. En el Delfina Torres de Esmeraldas fueron 532. Hoy, jueves 1 de diciembre de 2016, se recuerda el Día Internacional de la Lucha contra el Sida y en los centros asistenciales del país se realizaron eventos para generar conciencia entre la gente sobre ese virus. Por ejemplo, en el Hospital Eugenio Espejo (HEE) de Quito se realizó una feria a la que acudieron cientos de personas la mañana de este 1 de diciembre del 2016. (Publicado  Diario EL COMERCIO diciembre 2016).
  
Las conclusiones en la política  relacionada a salud y sexualidad dan cifras alarmantes: 1 de cada 4 partos ocurridos en el Ecuador son de adolescentes (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Anuario  2013) 1 de cada 10 muertes en el Ecuador, ocurre en adolescentes. Las adolescentes menores de 16 años corren 4 veces más riesgo de defunción materna que las mujeres de 20 a 30 años, y la tasa de mortalidad de sus recién nacidos es aproximadamente un 50% superior.
 
Las políticas públicas respecto a salud sexual han adolecido de moralismo. La revolución ciudadana  creo primero La Estrategia Intersectorial de Planificación Familiar y Prevención del Embarazo Adolescente (ENIPLA) con una visión de salud publica pero luego  la desestructuró  para dar paso al Plan Familia Ecuador con visión  religiosa, basada no en derechos sino en valores.
 
No existe política pública desde el ámbito sanitario  para corregir inequidades y asimetrías.  La ideología de la sociedad  es la ideología de la clase que domina (Marx)  esto se traduce en  verticalidad o dominio y  reproduce  ejercicios de poder en el espacio político  y en el mundo de las relaciones; sexo  y género significan objetos a ser controlados.
 
La  sexualidad no reproductiva que no admite  exclusión, choca contra el moralismo imperante que no aporta a la promoción de  la salud sexual, en particular de los jóvenes. El mismo moralismo confronta   la intimidad de los poderes que  concibe el derecho a la posesión y la propiedad privada del cuerpo, el resultante VIH; Violencia, maltrato, femicidio.
 
5.      ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR VECTORES
 
El dengue, ha tenido un  rápido aumento de casos: de 19.884 en 2011 a más de 120.000 en 2015.(Diario EL TELÉGRAFO www.eltelegrafo.com.ec/ noticias/salud) En  chikungunya, 1.714 confirmados hasta septiembre del 2016 por el Ministerio de Salud Pública. En paludismo, el Ministerio indicó que hay 592 afectados, la mayor parte en Morona Santiago (216), seguido por Pastaza (151), Orellana (106), Esmeraldas (63), Sucumbíos (27), Los Ríos (6), Cañar (5), Pichincha (5) http://www.elcomercio.com/ actualidad/dengue-chikungunya- ecuador-virus-enfermedades. html.
 
El primer contagio de zika en Ecuador se presentó en diciembre del 2015. Desde entonces, el virus del zika ha afectado a 2.942 personas en todo el país, de las cuales el 67% son mujeres y el grupo de edad con más casos es aquel que se encuentra entre los 20 y 49 años (Boletín Epidemiológico del Ministerio de Salud Pública). La transmisión también puede darse de una embarazada al feto y por vía sexual, incluso si la persona infectada no presenta síntomas en el momento del contacto sexual.
 
A inicios de 2017 se han reportado 27 casos sospechosos,  de los cuales 8 son embarazadas. El riesgo de niños con  daño genético (microcefalia está latente en el país)
 
En el caso de malaria la tendencia en el Ecuador en los años 2015 y 2016 ha permanecido fluctuante. En el año 2016 a partir de las emana epidemiológica 17 se observa un Incremento en el número de casos en relación al 2015; la misma tendencia se evidencia en las SE37-38  de 2017. En total el número de casos en malaria llega  a 430 casos a cierre del 2016 e inicios del 2017
 
Los programas de control vectorial  del MSP han sido afectados con la decisión administrativa de suprimir el SNEM  sin que haya existido una evaluación de los éxitos y fracasos de su acumulado histórico institucional. De acuerdo  a observación longitudinal  retrospectiva,  la tendencia  de disminución de casos de Malaria era descendente con la presencia del SNEM  lo que actualmente se ve obstaculizado en el  nuevo modelo de gestión que  distribuye el personal de control vectorial en dimensión horizontal, sin reconocer la experiencia previa y con dificultades operativas que podrían invertir el curso descendente.
 
La lucha contra las enfermedades producidas por vectores  enfrenta diferentes grados de complejidad por la influencia de factores económicos, sociales y administrativos que incluyen escasez de recursos humanos y la insuficiencia de epidemiólogos en los distritos de salud. La vigilancia epidemiológica en el modelo de atención,  ha pasado a cubrir más necesidades de información administrativa que estrategias de intervención en la comunidad. La epidemiología comunitaria está ausente en la lucha de control vectorial.
 
La falta de aplicación en  terreno, de las prioridades  de la  acción  preventiva, resta  sostenibilidad a los  programas locales. La acción de los GAD es significativa, aunque en estas instancias se ha empoderado básicamente la ejecución de fumigación territorial, se observa   falta  o insuficiente  integración  intersectorial,  participación comunitaria  pasiva y demanda sin corresponsabilidad (hasta las mingas las ejecutan los actores del sistema de salud).
 
Particular énfasis es el caso de la búsqueda activa de enfermedades como Chagas y Leishmaniasis que podrían ser consideradas como epidemias silenciosas, las mismas,  no presentan  datos fiables por falta de estudios locales, investigaciones entomológicas y  estudios de cero prevalencia  realizados solo esporádicamente. Las investigaciones  académicas que se han ejecutado, no son asimilados por el MSP unidad rectora.
 
 
6.      SALUD ORAL
 
En el perfil epidemiológico de salud oral en el  Ecuador   revela los siguientes indicadores: en niños de 3 a 11 años de edad existe una prevalencia de caries  de 62,39% y en individuos de 12 a 19 años de edad una prevalencia de 31,28%.  (Revista latinoamericana de odontología) Fenómeno que ocurre en el marco  del “Plan Nacional del Buen Vivir” y la estrategia de “ciclos de vida”, basados en la vigilancia, prevención y control de enfermedades.
 
La patología más frecuente   en el país es la caries dental, con una afectación de acuerdo al último estudio epidemiológico de la Dirección Nacional de Estomatología de  88.2% de escolares y una susceptibilidad del 100% teniendo una relación íntima  con los determinantes sociales que influyen en cada individuo o grupo social. El porcentaje de escolares con presencia de placa bacteriana es de 84%; el porcentaje de escolares con presencia de gingivitis es del 53 % y presencia de mal oclusión es del 35% (MSP).
 
La población con menos ingreso  tiene menor respuesta del sistema sanitario  y los no pobres ubicados en los quintiles de menor afectación social aseguran su acceso,  porque  el problema  se traduce en  respuesta cifrada en el  mercado privado. La salud bucal relacionada directamente con la problemática  social de las comunidades, expone  afectación con secuelas y sin respuestas;  los niños padecen de caries y mutilaciones  en tanto los adultos y personas de la tercera edad sufren de anodoncias por extracciones totales o parciales sin derecho a prótesis. El Estado no oferta rehabilitación  protésica para ningún segmento poblacional.
 
La participación e integración de las comunidades en  la promoción de la salud oral es más débil que en la salud en general. Los principios básicos de la atención primaria se reducen a seculares programas como la fluorización que no son evaluados en el marco de las condiciones específicas regionales. (En poblaciones sobre los 500 metros de altura, aumenta la biodisponibilidad al flúor y sin embargo se insiste en fluorización, lo que está provocando una epidemia de fluorosis (Luis Arellano y colaboradores, Lima Peru 2015).
 
Las mal oclusiones dentarias tienen una epidemiologia de entre el 20 y 30% de la población infanto juvenil (OPS) y las correcciones ortodoncias no son parte del paquete de prestaciones del MSP,  por lo que los tratamientos ortodoncicos se realizan en forma privada a altos costos, a los mismos no accede la población pobre. Las mal oclusiones no corregidas generan cronicidad, artritis  temporo  mandibular y problemas neurológicos por trauma oclusal del trigémino, causantes  de cefaleas y migrañas (National Institute of Neurological Disorders and Strok)
 
El Estado, en respuesta a problemas odontológicos genéticos tiene respuesta  débil porque los cirujanos maxilo faciales, son en número limitados y el Estado no absorbe la problemática. Las fundaciones internacionales han creado mecanismos de socorro pero el Estado, en la administración del presidente Correa,  desestimuló esta prestación de servicios, señalando que los casos de cirugía maxilo facial serian asumidos por el Ministerio de Salud Pública, cuando no existen suficientes cirujanos maxilo faciales en el país.
 
La condición de pobreza y extrema pobreza  en la demanda de servicios odontológicos especializados como ortodoncia, endodoncias, cirugía y prótesis no reciben respuesta en el sistema. El Estado solo oferta tratamientos de restauración básica y mutilaciones.
 
 
7.      ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS
 
El panorama epidemiológico de las enfermedades crónicas degenerativas,  presenta  indicadores que permiten evaluar con objetividad  las pérdidas de salud en la población,  situación que  se contradice con la declaración oficial de haber mejorado las condiciones de salud en la sociedad y al parecer  es inexacto el discurso sobre la transición epidemiológica, porque se traslada mecánicamente desde la teoría el concepto, sin reconocer que subyacen enfermedades típicas del desarrollo como son las infecciosas y nutricionales.
 
Los registros de morbilidad  y de mortalidad, son ascendentes y aunque existen  avances  en la calidad de la información,  esta se traduce  en cifras de acceso, cobertura y tipificación. Es insuficiente o nula   la aplicación de indicadores compuestos que midan simultáneamente pérdidas relacionadas con muertes prematuras por enfermedad (crónica degenerativa)  como expectativas de salud, esperanza de vida libre de discapacidad, esperanza de vida ajustada por discapacidad, años de vida en buena salud, etc.
 
Las enfermedades degenerativas, requieren en el país  incorporar estudios  y análisis de aspectos econométricos  como Años de Vida Saludables (AVISA) que den cuenta no solo de la inversión, sino de la calidad del gasto y la prioridad de las intervenciones. El costo de la no intervención en las enfermedades y la ausencia de resultados de las acciones de promoción educativa de la salud, son temas de estudio.
 
El peso económico de las enfermedades crónico degenerativas  es alto  y pocos resultados se evidencian  en el autocuidado, la promoción de la salud y la prevención. El tratamiento de la diabetes y sus complicaciones  puede tener un costo de entre $554 y $23.248 por paciente por año,  representando una carga de 700 millones de dólares anuales (El Ciudadano, periódico digital oficial).
 
La enfermedad crónica- degenerativa causa el 16.5% de muertes a nivel mundial, siendo las más comunes: Hipertensión arterial, diabetes, cáncer. En  el Ecuador el 80,8 por 100.000 habitantes sufren de alguna enfermedad crónica degenerativa y se ubica entre las primeras causas de morbimortalidad. La incidencia ha aumentado en los últimos años, debido a estilos de vida y patrones alimentarios inadecuados y a los impactos estresores ambientales, ello a pesar de la inversión pública creciente. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) establece que  el 2,7% en la población  de 10 a 59 años tiene diabetes;  cifra que sube al 10,3% en personas de entre 50 y 59 años. La Encuesta de Salud y Bienestar del Adulto Mayor, de 2011, encontró una prevalencia de diabetes del 12,3% para los adultos mayores de 60 años. En cuanto a la hipertensión en Ecuador, de cada 100.000 personas, 1.373 tienen problemas de hipertensión (Organización Mundial de la Salud, Agencia de Noticias Andes).
 
La diabetes, la hipertensión, las enfermedades cerebrovasculares y las enfermedades isquémicas del corazón son  principales causas de muerte en el país  de acuerdo con cifras del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC). En conjunto, estas enfermedades producen  la muerte de 42 ecuatorianos cada día.
 
De acuerdo con la evidencia científica, entre los principales factores de riesgo para la aparición de estas enfermedades se destacan el excesivo consumo de alimentos altos en azúcar, sal y grasas. El Estado ecuatoriano ha diseñado la estrategia de semaforización quedando como saldo la evaluación de la misma.
 
El costo anual de las enfermedades cardíacas llegó a $ 615 millones, según un estudio publicado por la firma internacional Deloitte Access Economics Australia, en convenio con Deloitte en Latinoamérica y Novartis.
 
Dicho estudio tomó como referencia las cuatro enfermedades cardíacas más comunes en Ecuador: insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, fibrilación auricular e hipertensión, con cifras del año 2015.
 
El informe detalla que estas cuatro enfermedades afectaron a 1,4 millones de personas en el 2015 en Ecuador, es decir, al 14 % de la población adulta. Para la firma internacional, esto ocasiona un impacto social debido a los gastos del tratamiento médico, las pérdidas de productividad y la pérdida de bienestar.
 
De los $ 615 millones que menciona el informe como pérdida en la economía ecuatoriana, se detalla que el $ 227 (el 37 %) recae sobre el sistema de salud y $ 388 millones (el 63 %) corresponde a las pérdidas de productividad.
 
Esto representan una pérdida de 0.6 puntos porcentuales del Producto Interno Bruto (PIB) y el 2.5 % de los costos del sector de la salud, según el documento.
 
Respecto a enfermedades oncológicas; la incidencia de cáncer en hombres fue de 162 por 100.000 habitantes, por encima de países como Perú (140,9) o Venezuela (146,9) En 2013, se estima que se presentaron 134,9 casos de cáncer en mujeres y 125,9 casos en hombres por cada 100.000 habitantes, según proyecciones del Registro Nacional de Tumores. En mujeres, el cáncer que se presenta con mayor frecuencia es el de mama (34,7 casos por cada 100.000 mujeres). Entre hombres, el cáncer de próstata es el más frecuente, con una incidencia de 37,8 casos por cada 100.000 hombres, seguido por el cáncer de estómago, colorrectal y de pulmón.
 
 
8.      Enfermedades Diarreicas Agudas  e Infecciones Respiratorias Agudas
 
La enfermedad diarreica aguda es un problema de salud pública  que continúa siendo una de las primeras causas de consulta externa, con tendencia al incremento. Pese a la existencia de tratamientos económicos y eficaces contra la diarrea, esta enfermedad cobra más vidas infantiles que el SIDA, el paludismo y el sarampión combinados (UNICEF, OMS).  La diarrea,  un inconveniente leve  en el mundo desarrollado, en el tercer mundo acaba con las vidas de aproximadamente 1,5 millones de niños todos los años (Ann M. Veneman, Directora Ejecutiva de UNICEF).
 
Las enfermedades diarreicas  están  vinculadas  al acceso de agua y a su calidad. Según EL  Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) el  23.49% de ecuatorianos no tienen  suministro de agua,  respecto  a la  calidad, en una escala del 1 al 5 el agua potable a nivel nacional la calificación de 3,5, es decir de reglar a mala. La ciudad de  Cuenca es la mejor calificada, al tener el 4,63 sobre cinco siendo la única  calificable para consumo desde la llave. Es decir el agua de consumo que  es garantía contra las EDA y las enfermedades parasitarias no es segura en el Ecuador y la calidad y dispensación de agua de calidad no ocurre para la mayoría de población en el país.
 
En el país la enfermedad diarreica aguda además de ser una de las principales causas directas de muerte en niños menores de 5 años, es una de las causas más frecuentes  coadyuvantes de la desnutrición crónica pues desencadena el proceso de pérdida de la velocidad de crecimiento, que si no es corregida oportunamente, conduce a cuadros progresivos de desnutrición. Las EDAS tienen  un impacto significativo sobre el desarrollo psicomotor y cognitivo en los niños, sobretodo en casos de diarrea y malnutrición persistente o prolongada. Los episodios tempranos y repetidos de diarrea en la infancia durante los períodos del desarrollo crítico, pueden ser aún más graves si se acompañan de malnutrición (Asociación Española de Pediatría, 2012).
 
El acceso a agua salubre y las buenas prácticas de higiene son básicos para prevenir EDAS. Lavarse las manos con agua y jabón reduce la incidencia de enfermedades diarreicas en más del 40%, lo que convierte a esta práctica en una de las intervenciones más eficaces en función del costo para reducir la mortalidad infantil. La higiene de manos tiene una correcta  difusión y promoción en los hospitales pero no en la comunidad.
  
El estado general de salud y la condición nutricional de los niños determinan en gran medida, su susceptibilidad a la diarrea y a sus efectos nocivos. Los niños desnutridos presentan episodios de diarrea más frecuentes, graves y prolongados y, a su vez, los episodios repetidos pueden empeorar su situación nutricional. Durante la última década  EDAS e IRAS  continúan como las enfermedades más comunes en el ítem de morbilidad (El Telégrafo) prevalencia  relacionada con el nivel socio-económico (Medina Claros, M.J. Mellado Peña).
 
Las pérdidas de años de vida saludables perdidos por la enfermedad diarreica aguda presentó una carga importante para la salud de los ecuatorianos con 87.260 AVISA perdidos, en hombres por esta causa se pierde 48.025 AVISA; en mujeres el número de AVISA perdidos es menor (39.236).
 
Infecciones Respiratorias Agudas (IRAS)
 
Las infecciones respiratorias agudas son la principal causa de morbi-mortalidad en niños menores de 5 años a nivel mundial; tendencia que se observa también en Ecuador. (Andrés Reyes , Patricio Beltrán, Johnny Astudillo).
 
La Infección Respiratoria Aguda (IRA)  de alta prevalencia,  es el principal motivo de consulta ambulatoria en pediatría en un 30 al 50% y entre 20% y 40% de motivos de hospitalización. Un niño entre el primero y quinto año de vida desarrolla entre tres a siete episodios de IRA en promedio cada año, que, siendo aquellas consideradas como responsables de una mortalidad importante en el grupo etario en estudio (Andrés Reyes, Beltrán Astudillo).
 
En el Ecuador, de todos los ingresos hospitalarios, las enfermedades del sistema respiratorio son del 7%, y el  promedio de hospitalización es de 5 días de estancia (INEC), la neumonía por organismo no especificado fue la primera causa de morbilidad en la población general del Ecuador, con una tasa de 24,2 por 10.000 habitantes.
 
La desnutrición presenta un riesgo relativo de 2.28 para presentar IRAs en menores de 5 años.
 
Los padecimientos transmisibles que más contribuyeron al peso de la enfermedad son: las diarreas agudas y las persistentes o crónicas (5.2%), las neumonías y las infecciones respiratorias superiores (6.5%), tuberculosis (2%) y parasitosis intestinal 1.1 por ciento de AVISA perdidos (El peso de la enfermedad en el Ecuador, Patricio Lozada Dávalos , Lenín Aguinaga Ponce y colaboradores).
 
9.      MEDICAMENTOS
 
La década ganada lo fue más para la industria farmacéutica. La expansión del mercado de drogas ha sido múltiple y monopólica porque  el derecho a la enfermedad ha facilitado que la industria farmacéutica y su  mercadeo  ganen rentabilidad creciente. Un sistema  saludable   debería contraer la   industria y el comercio de fármacos, esto no se dio. El indicador social de salud ha sido deficitario. Si la sociedad fuese  saludable,  la  inversión de  curvas epidémicas y endémicas se expresaría como efecto de mejores condiciones y estilos de vida y el consumo de drogas terapéuticas  sería menor, pero la presencia abierta del mercado de fármacos, insumos y equipos de diagnóstico revela una sociedad enferma o en riesgo, que se afirma en el derecho a la enfermedad y no a la salud.
 
La salud esta medicalizada  y las familias aun asumen los principales desembolsos en salud; 45% del total del gasto. El gobierno aun con el incremento del presupuesto solo asume  29% del global de inversión y  la seguridad social  el 23%. El nivel de carga de pagos en salud es  financiado por el bolsillo de los hogares indicador más  elevado respecto a otros países.  Ecuador ocupa el tercer lugar en cargo del pago a las familias, solamente superado por Paraguay (57%) y Venezuela (66%); mientras que los países con menores cargas al bolsillo familiar son Colombia y Surinam (14%), Uruguay (17%), Bolivia (20%) y Argentina (21%) (Pablo Iturralde, Privatización de la Salud en el Ecuador 2016).
 
Pero además, la industria farmacéutica  no solo expresa la evidencia del derecho a la enfermedad sino que pone de manifiesto la tendencia monopólica del negocio. En un estudio nacional  se determina que siete empresas (Difare, Leterago, Ecuafarmacias, Ecuaquímica, Farmaenlace, Bayer y Roche) que comercian  productos farmacéuticos  acumularon ingresos por $ 1.334,18 millones en el 2013, que representó el 54,7% de los $ 2.439,07 millones de ingresos de ese año en esa rama. (Pablo Iturralde). Esta “concentración de capital” genera altas tasas de rentabilidad. “La industria de la salud no recupera el doble, recupera 10 y hasta 15 y 20 veces más de lo que invierte, es decir, es uno de los negocios más lucrativos del sistema capitalista”, (Pablo  Dávalos).
 
Medicinas y diagnósticos  esencia  del  mercado  farmacéutico tributan a la industria hospitalaria y viceversa. La tónica de la década: construcción  de nosocomios  para dolientes que  en una década han afirmado la medicalización de la vida. Con la gratuidad limitada de fármacos y  la expansión de la industria farmacéutica  se amplió también  el pago de servicios adicionales. Ecuador ocupa el tercer lugar en términos de “gasto de bolsillo”  así como en pago a  servicios de salud (45%) Superado solo por  Venezuela (66 %) y Paraguay (57 %)  esto reitera una realidad: pese a la inversión y a la gratuidad, el enfoque  biologista de la Salud es farmaco-dependiente y a pesar de que  el sector público concentra el 80% de los establecimientos  solo el 40% de la población acude a hospitales públicos (INEC  informe “Ecuador en cifras” 2015).
 
Se  reporta como triunfo del modelo, el incremento de consultas, que de 26 millones paso a 35 millones  (estudio ISP-Ecuador 3013) y para 2016 la cifra ya supera  los 40 millones de consulta (MSP) Indicador explícito de un modelo curativo medicalizado que  incorpora enfermos y medicamentos. Para modificar el modelo de atención la relación curación-prevención  debería ser  2 a 1 a favor de las consultas preventivas, pero las estadísticas señalan  que disminuyó  solo 0,6 en  2006 a 0,3 en el año 2013 es decir decreció (estudio ISP-Ecuador) La industria farmacéutica con gran acumulación de capital   a expensas de la política de salud,  incremento sus ganancias.
  
La industria de los fármacos no es  estructural y políticamente autónoma, en nuestra realidad   es efecto de  una  notoria  colonización médica de proporciones  morbosas. Los países ricos son la base de  generación en las relaciones de producción de drogas,  los  países  del tercer mundo  serán  el amplio mercado donde abundan los pobres  enfermizos. Desde luego también se origina una división internacional del trabajo, porque los países desfavorecidos en especial los tropicales son los productores de materias primas y principios activos   elaborados e “investigados” por la industria metropolitana.
 
El carácter  político de la  “medicalización de la vida” posiciona el imaginario de la enfermedad y mistifica el  nuevo concepto de salud. La  atención a la enfermedad ha sido  un mérito pero el mismo expone una realidad que  indica que la población está  enferma.
 
Impactos en la economía y calidad de vida que tienen como principales factores de riesgo el consumo de tabaco, colesterol alto, obesidad, presión arterial elevada, diabetes, consumo excesivo de alcohol, inactividad física, entre otras causas.
 

*Este es un análisis breve e inicial que no incluye todos los temas de la salud pública ni todas las variables a ser investigadas. Los  aspectos que se introducen deberán ser tratados con objetividad y amplitud, en un texto diferente a este artículo previo.  Pone de relieve  lo que el autor considera   prioridad  a ser revisada. Es una invitación a evaluar un periodo.
 
CITAS
 
Estimaciones de las tendencias de la mortalidad materna, 1990 a 2013 ONU
SISE sistema de indicadores sociales 2011
Instituto Nacional de Estadística y Censos INEC INFORME
UNICEF Maternidad Adolescente en la Américas 2015
ENSANUT Encuesta  nacional de salud y nutrición Ecuador 2016
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Comité de expertos de la OMS. El papel del sector salud en alimentación y nutrición. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. 1981; Serie de informes técnicos (núm. 667).
Pablo Dávalos Monopolio, ganancia y asimetrías de la información en el aseguramiento privado de la salud en el Ecuador
Pablo Iturralde “El negocio invisible de la salud: análisis de la acumulación de capital en el Sistema de Salud del Ecuador”
Hugo Noboa Inequidades y mortalidad materna
CEPAL Informe 2015
(Asociación Española de Pediatría, 2012)
 
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