SALUD PÚBLICA: LAS VACUNAS Y SUS COSTOS. Por Tomas Rodríguez León

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Un reto  para la medicina  son  las enfermedades infecciosas, estas encontraron en las vacunas una buena alternativa  de prevención frente a la enfermedad y la muerte individual o poblacional. La  vacunación en humanos, consta  entre los diez máximos logros históricos de la salud pública.

La primera evidencia escrita relacionada a vacunación data del siglo XI en la literatura china. “El tratamiento adecuado de la viruela”,  otro libro chino  es “El espejo dorado de la Medicina” describe la inoculación antivariólica para  prevenir el contagio de viruela inoculándose con pus proveniente de pacientes que habían contraído la enfermedad.

En 1721,  Lady Mary Wortley Montagu, esposa de un embajador, introdujo la práctica tras su regreso de Constantinopla. Desde la corte británica,  la variolización se extendió a partir del siglo XVIII al resto de Europa. En el siglo XIX se observó que quienes  ordeñaban  vacas con una variante de viruela vacuna no enfermaban de viruela humana. El suero de los animales se comenzó  inyectar a las personas. Edward Jenner demostró que podía proteger a  niños  si lo infectaba con la linfa  de la viruela vacuna.

La vacuna, siendo una infección controlada  instala  en la memoria inmunitaria  anticuerpos protectores ante a un agente  infeccioso. (Los linfocitos B, del sistema inmune producen anticuerpos después de una primera exposición a un agente extraño. Los anticuerpos reconocen al agente infeccioso y activan la respuesta contra la infección).

Para alargar la memoria se usan adyuvantes como  sales de aluminio o escualeno. Las de tipo  conjugadas actúan contra  tosferina,  meningitis C y B,   neumonía, papiloma humano, Haemophilus influenzae (Hib) etc. Todas contienen tóxicos, ingredientes biológicos activos y sustancias  alergénicas e inflamatorias. El uso común de preservación es  el timerosal (sal de mercurio) y el fosfato o hidróxido de aluminio para  aumentar la respuesta inmunitaria. La toxicidad se ha   relacionado con trastornos autoinmunes y neurológicos. Así, los beneficios de las inmunizaciones nunca han dejado de estar bajo sospecha, encontrando no pocos  opositores a su uso.

Así sucedió con la vacuna contra la viruela en Inglaterra y Estados Unidos a finales del siglo XIX donde se formaron ligas antivacunación.  Actualmente  persisten críticas y enfoques por  seguridad y eficacia de  vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP), el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR).

Las objeciones han sido sanitarias, religiosas, científicas y políticas. Clérigos  creían que la vacuna “no era cristiana” por su origen animal, otros  que  atentaban contra la libertad personal. Para vencer  resistencias se crearon leyes obligatorias que  existieron desde 1853 con penalizaciones.  El rechazo ciudadano apela el derecho a controlar sus cuerpos  y  las Liga Antivacunación encontraron apoyo en  publicaciones de ciencias y pseudo ciencias. En la actualidad  persisten  resistencias por reacciones adversas post-vacunales (influenza y síndrome de Guillain-Barré)[1].

Las penalizaciones por negativa ya no existen pero la coerción cultural  e informática es agresiva,  aun con la  consideración de  “opositor consciente”.  Se minimizan  oposiciones subjetivas que actúan por asimetrías en la información  o por  cosmo visiones ancestrales.  Se observan hasta  formatos racistas, tal es el caso de comunidades indígenas abordadas  e incluidas con subterfugios y engaños, lo que  ocurre mientras en Europa las clases medias  logran tener certificado de exención para no acceder a vacunas. 

El rechazo tiene episodios: en 1902 luego de un brote de viruela, la junta de salud  de Cambridge – Massachusetts ordenó  vacunar a todos los ciudadanos. Henning Jacobson, residente de la ciudad, se rehusó asumiendo el derecho de cuidar su propio cuerpo. La Corte falló a favor del Estado, declarando el derecho de promulgar leyes obligatorias para proteger al público en caso de una enfermedad transmisible.

Nuevas controversias  sobre  la vacuna DTP: 1970 en Europa, Asia, Australia y América del Norte, un informe del Hospital para Niños Enfermos Great Ormond Street en Londres declaró  que 36 niños sufrieron problemas neurológicos al recibir la vacuna DTP. Surgió la Asociación de Padres de Niños dañados por Vacunas (Association of parents of vaccine damaged children, APVDC) movimiento que  actualizó los supuestos riesgos de la DTP.

En EE.UU se organizó otro grupo acogiendo un documental de 1982: DPT: Vaccination Roulette (DTP: La ruleta de la vacunación) que  describía supuestas reacciones adversas. La Academia de Pediatría y el Centro de Control y la Prevención de Enfermedades se activaron a favor de las vacunas, los  juicios contra los  fabricantes se multiplicaron  y los precios y las tasas de vacunación se afectaron.

En 1990 en Inglaterra nuevas  actividades en contra de la vacuna MMR sugirieron investigar la relación entre las enfermedades de colon, el autismo y la vacuna MMR.  Esto fue desestimado, la justicia británica falló en contra del médico impugnante Andrew Jeremy Wakefield quien  fue eliminado del registro de médicos de Gran Bretaña.

Constestando a la disminución de tasas de vacunación, la Joint Commission on Vaccination and Immunization creó un Comité Asesor de Expertos  en el Reino Unido que  confirmó la seguridad de la inmunización.  Pero las resistencias siguieron hasta en los mismos profesionales médicos    Gordon Stewart público informes sobre casos que vinculaban trastornos neurológicos con la DTP que desató más debates.  La JCVI lanzó el Estudio Nacional sobre Encefalopatía Infantil (National Childhood Encephalopathy Study, NCES) que evaluaba si la inmunización estaba relacionada con el aumento de riesgo. Los resultados indicaron que el riesgo existía pero era muy bajo.

En países islámicos se considera que la inmunización universal es una práctica de occidentalización y una fórmula de esterilización de las comunidades y grupos fundamentalistas que han promovido violentas expresiones de resistencia contra las iniciativas de inmunización. Países  como Pakistán, Afganistan y Nigeria mantienen campañas de resistencia desde presupuestos religiosos (Warraich, 2009, p. 978; Jegede, 2007, p. 0417-0422).

Desde la perspectiva libertaria, la obligatoriedad de las políticas de inmunización es intromisión en el ámbito privado de las libertades individuales (Opel, Diekema, Lee y Marcuse, 2009, p. 432) y es  reivindicación y derecho individual  protegerse asimismo.

En el marco de un conflicto con larga  historia, quienes se activan a favor y en contra llegan a un consenso sobre  los elementos  tóxicos en las vacunas, es el caso del  timerosal, con mercurio, dañino al humano y al ambiente y hasta los  fabricantes  admiten que  el timerosal debería reducirse o eliminarse por precaución. Las “vacunas ecológicas” se constituyen en consigna de algunas posturas académicas que  busca eliminar las “toxinas”   Jenny McCarthy, su grupo de defensa Generation Rescue y la organizaciónTalk about Curing Autism (TACA) han encabezado este proyecto.

Bioética e investigación de vacunas

Los problemas éticos en la investigación  han crecido en las últimas décadas en frecuencia y magnitud debido a la posición dominante de la industria farmacéutica en el desarrollo de esos estudios. Las tradicionales cuestiones de seguridad y eficacia se han visto agravadas por conflictos de intereses  en un mercado a escala global que mueve miles de millones de dólares. La integridad  de los investigadores, la responsabilidad moral de los patrocinadores, y la regulación y control por parte de los Estados nacionales se muestra cuestionada en varios ejemplos. Muchos resultados exhiben amenazas a la protección de los derechos de las personas incluidas en  investigaciones y es discutible el progreso que resulta para la salud pública.

Para el desarrollo de vacunas y fármacos la investigación ha estado precedida por actos sucios de parte de las corporaciones y los Estados capitalistas patrocinantes que presentan  protocolos que dan cuenta de daño moral y agresión a los derechos humanos, los mismos han sido condenados por diversos estamentos bioéticos internacionales. Por  ejemplo:

“En el estudio de Willowbrook (1958) se inoculó con virus vivos de la Hepatitis A, a niños con discapacidad mental en un centro educativo en Nueva York, los brotes de hepatitis comunes fueron el pretexto  para  realizar estudios clínicos entre 1963 y 1966, los  niños sanos fueron intencionalmente inoculados oralmente o por inyección con el virus de la hepatitis. Luego, se monitoreaban los efectos de la gamma globulina para combatir la enfermedad. En el estudio de Tuskegee (1932-1972) se negó el acceso a la penicilina por cuarenta años a una población de participantes de investigación afroamericanos en el sur de los Estados Unidos, en quienes se estudió el progreso natural de la sífilis sin tratamiento.

La vacuna oral de poliomielitis contiene virus vivos atenuados y es aplicada a países en desarrollo, debido a ser más económica que la inyectable inactivada.  En términos de seguridad, un caso de cada 2.400.000 de dosis administradas de vacuna oral puede producir una poliomielitis paralítica, mientras que la vacuna de polio inyectable no produce este efecto adverso[2].  En la pandemia por el virus de la Influenza A (H1N1) (Massé y Désy, 2012) consideran algunos que hubo  premura en la comercialización y la obligatoriedad de la vacuna[3].

Las nuevas vacunas recombinantes (la primera  frente a la hepatitis B)  se obtienen a partir del plasma de portadores de la enfermedad y requieren extraer grandes cantidades  a pacientes  enfermos. Con la aparición del  VIH SIDA,  los productos derivados de plasma humano pasaron a ser considerados potencialmente peligrosos.

Costo efectividad de las vacunas: análisis del mercado e intereses

Las  mediciones del impacto de la enfermedad estudiaban mortalidad (años de vida potencialmente perdidos, tasa de mortalidad infantil) y analizaban causas de muerte ignorando otros efectos como discapacidad asociada a la enfermedad. Actualmente, se usan los ‘Quality Adjusted Life Year’ (QALY) que  combina duración y calidad de vida. El QALY  capta el criterio de los individuos respecto a la calidad de vida por una intervención sanitaria, y combina los años ganados respecto de un determinado estado de salud, permitiendo la  evaluación económica de la intervención y  la toma de decisiones de los pacientes.  Los DALYs combinan los años potenciales de vida perdidos (APVP) más los años vividos con discapacidad (AVD) siendo  útiles  para estudios de carga de la enfermedad y para  medir  pérdidas de salud por mortalidad prematura y la discapacidad asociada.

La morbilidad y mortalidad  por enfermedades inmuno prevenibles es alta en unos casos y en otras se expresa como silencio, patología controlada o erradicación inminente. La aplicación universal de las coberturas  pone en duda el uso objetivo y racional para la mirada  costo efectividad, si se asume  la lógica; oferta activa y demanda nula o limitada. Así,  la producción ampliada de biológicos termina favoreciendo asimétricamente más  a sus productores que a la población. Se  impone entonces,  en favor de la salud pública replantear la estrategia  en términos  de valorar la  carga de la enfermedad,  los costos de la estrategia  y la protección de la población  excluyendo los intereses de su mercantilización.

Si se parte del supuesto de que las vacunas disminuyen   costos de  asistencia médica, deberían siempre  considerarse  costo-efectivas.  El potencial beneficio debería (porque no ocurre)  cotejarse con todos sus costes. Solo así,  la estrategia vacunal se valida o  puede ser no recomendable su utilidad, dado que los recursos a movilizar para prevenir serían superiores a los que la misma enfermedad consume. Así por ejemplo  no hay reporte  epidemiológico en dos décadas de poliomielitis, pero los recursos de la vacunación universal son  de alta inversión  y cada vez  más en aumento por el crecimiento poblacional.

Muchas  vacunas han mostrado ser  costo-efectivas y  socialmente responsables. La vacuna de la Hepatitis B  impone un gasto de $1.52 por año de vida ganado cuando se administra a niños en el primer año de vida. La vacuna de la varicela tiene un cociente coste-beneficio de $4.7-5.6 por cada dólar invertido. De igual forma la vacuna de la Hepatitis A tiene un cociente coste-beneficio de $1.96

Pero la vacuna neumocócica conjugada supone un gasto de $80 por año de vida ganado, lo que supone un gasto superior al beneficio obtenido; se trataría de una vacuna poco coste-efectiva. La  vacuna del virus de papiloma humano (HPV)  aplicada a mujeres desde los 12 años de edad , evaluada en  fármaco-economía, estima que se precisa vacunar a 18 niñas para evitar un caso de lesión cervical intraepitelial escamosa y se precisa vacunar a 600 niñas para evitar 1 caso de cáncer cervical.  El coste de la estrategia por año de vida ganado y ajustado por calidad de vida demuestra su escaso impacto social y demuestra también lo lucrativo del negocio de producir la vacuna.

Las inmunizaciones tienen méritos  imposibles de no reconocer; la erradicación de la viruela (1980)  o los poliovirus que han  dejado de circular en  América. A nivel mundial  evitan 5 millones de fallecimientos anuales. Esto es una verdad objetiva, pero al igual que en la industria farmacéutica y la industria del diagnóstico en el tema de vacunas las multinacionales sostienen las patentes de investigación, producción y mercadeo desarrollando  productos en esquemas de superproducción pensados más en  engordar su economía. Este factor es una contradicción  con la  promoción de  la salud y el bienestar social.  Existe razonable desconfianza  en el sistema corporativo que rodea la investigación,  industria y  comercialización, también  desconfianza pública en los sistemas de salud que promueven inmunización universal,  desconfianza que solo recibe actitudes imperativas del Estado, quien se comporta como agencia operativa de los negocios empresariales con clientes obligados[4].

La comunidad médica debe reconocerse  en el dilema de si trabaja por la salud o para la enfermedad. La evolución epidemiológica de las enfermedades pone de manifiesto que muchas patologías inmuno prevenibles están controladas, criterio encontrado con la superproducción de biológicos, que para garantizar su énfasis, niegan u ocultan sus  efectos adversos. La reducción de la patología infectocontagiosa no puede ser solo atribuible a las coberturas vacunales, ello sería desconocer los determinantes socio ambientales y la realidad biológica con sus  las interrelaciones.

“Las enfermedades  son efectos del subdesarrollo y de su multicasualidad. El enfoque de los condicionantes de vida se actualiza: desnutrición, hacinamiento, viviendas insalubres, deficiencias higiénicas, analfabetismo, reiteran  el concepto de enfermedad como entidad social. Los  estudios epidemiológicos estadísticos siguen demostrando la distribución desigual del impacto de las enfermedades por estratos sociales y la trasformación del perfil epidemiológico  es consecuencia del  desarrollo socio económico y del mejoramiento de los ingresos. Los programas de inmunoprotección deben ser valorados, observados y monitorizados de acuerdo a las curvas endémicas, revisando la morbilidad controlada y el riesgo de sostenimiento, porque  el auge de  vacunas  y las aplicaciones de la microbiología pueden tributar a la medicalización y subordinación del concepto salud al concepto enfermedad y generar otras inequidades”.

Combatir las enfermedades y las epidemias mediante cambios profundos en las condiciones de vida, promover la  solidaridad  comunitaria  o superar  los  desarreglos con actuaciones médicas siguen siendo un dilema en el cual los programas de vacunación pueden ser usados a discreción por las dos apreciaciones, puesto que el desarrollo de la vacunología está acompañado con el surgimiento de una potente industria química farmacéutica.

El tema  tiene  carga ideológica por los cuantiosos intereses científico-comerciales. El debate científico no es aséptico, ha sido secuestrado o seducido por el marketing y la propaganda.  La vacuna como responsable último o único del descenso y control de las enfermedades infectocontagiosas es aseveración inválida. Una aproximación a la evolución epidemiológica de las afecciones inmune prevenibles pone de manifiesto que la realidad es otra. Ejemplo  de ello es la  reemergencia de la tuberculosis y los diferentes tipos de influenza  que dan cuenta de lo poco que contribuye la acción vacunal en su control o erradicación.

En la disminución del impacto por difteria, la vacunación ha desempeñado un papel discreto. El descenso sostenido y paulatino se produjo en los países a medida que fueron mejorando las condiciones de vida, los mismos expresaron caída vertiginosa del indicador sin vacunación,  las campañas  realizadas entre 1970 y 1980 tuvieron poca relevancia. La similitud epidemiológica de la curva de mortalidad de la difteria y la fiebre tifoidea o la escarlatina, enfermedades contra la que nunca se ha vacunado ratifica la tesis de que son   las condiciones de vida y el progreso los que actúan positivamente en el control de las enfermedades infecto-contagiosas.

La aplicación de vacunas contra las influenzas  demuestra que la incidencia de la afección por cada 100.000 habitantes experimenta un incremento aproximado del 400%, hecho que contradice  a los sectores vacunalistas para quienes  la vacunación contra la gripe es una buena medida para combatir la morbilidad. Vacunas como la antineumocócica Prevnar (Wyeth-Pfizer),  Gardasil (Merck S&D) y Cervarix (GlaxoSmithKline) contra el VPH, entre otras son muy costosas y cada una de ellas genera beneficios de ventas anuales mayores a mil millones de dólares.

El costo total del paquete básico de vacunas se ha disparado en la última década, pasando de 1 euro contra seis enfermedades en 2001, a casi 29 euros para 11 vacunas en 2011. Este incremento supone un aumento del 2.700% y el 70% del precio se lo llevan las dos vacunas más nuevas: la antineumocócica conjugada (Prevnar 13 de Pfizer) y la vacuna contra el rotavirus (Rotarix de GlaxoSmithKline; y Rotateq de Sanofi-Aventis-Pasteur). Prevnar tuvo ventas en 2012 por 2.831 millones de euros). A tiempo que crece el costo y los intereses económicos en el mercado  se denuncian serios conflictos de intereses relacionados con ello.

Hablando de  prioridades, Ecuador  está  afectado por  desnutrición  infantil crónica  con  un indicador de 25% en el rango 0 a 5 años,  la búsqueda de resultados de impacto no conmueve a las direcciones políticas, en tanto la compra de insumos contra la polio, enfermedad que en dos décadas no tiene un solo caso, consume un disciplinado gasto anual.

Referencias

  1. Documento Posición  OMS sobre las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo B
  2. Historia de los movimientos en contra de la vacunación
  3. rechazo a las políticas públicas de vacunación. Federico de Montalvo jääskeläinen
  4. Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP)
  5. Vacunación obligatoria y movimiento anti-vacuna: algunas propuestas desde la bioética Boris Julián Pinto Bustamante
  6. Estudios coste-efectividad de las estrategias vacunales José Uberos
  7. Estrategias de vacunación contra el virus del papiloma humano en el mundo en desarrollo.

[1] (González Duarte y Ponce de León Rosales, 2010, p. 83-85). Controversia  contra en V tuberculosis (BCG), por seguridad (BCGitis y BCGosis, en pacientes con inmunodeficiencias primarias y secundarias).

[2] (Isaacs, 2012, p. 114)

[3] (Kutlucan et al., 2012, p. 239-41)

[4] (Cooper, Larson y Katz, 2008, p. 149-153)