ECUADOR: PAÍS INEFICIENTE EN SALUD PÚBLICA. Por Tomas Rodríguez León

El presidente , Lenín Moreno acompañado de la ministra de Salud Pública, Verónica Espinosa, visitó el Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena. Foto: cortesía del Ministerio de Salud.

La noticia del BID

Ecuador está entre los países más ineficientes en sanidad reseña un estudio sobre sistemas de salud del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), ubicándolo  en el puesto 54 de un total de 71 enfocados. El informe retrata la realidad de la atención contrastándola  con los  recursos invertidos: 5.000 millones de dólares entre 2007 y 2012   cifra que se incremento hasta 2017. También en  un estudio anterior en 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), indicaba una realidad no modificada hasta nuestros días en Ecuador.

El país está entre las últimas 17 naciones de la tabla del BID donde se hace  hincapié que los recursos se asignaron sin  maximizar las mejoras en salud, destacando que se  gastaron más en cuidados curativos  que en medidas preventivas.  Otros elementos que se añaden son: subutilización de medicamentos genéricos,  mala administración y  corrupción .Todo esto cuestiona  la calidad institucional

 Análisis de la situación de salud

La primera característica es que el Ecuador vive la continuidad  de la década precedente. Aun reconociendo lo relevante de la incorporación de los derechos sociales, siendo particular y significante temas como; discapacidades, mejoramiento de acceso e infraestructura hospitalaria, no se concluye  que el país  sea más saludable. La  adopción de   derechos universales  es buena  y más lo es cuando la población eleva su capacidad reactiva frente a la desatención con  niveles de exigibilidad altos. Pero el Ecuador, al no  optar por sistemas  preventivos universales, así como selectivos en la cubertura asistencial, elige un camino de inversión mayor en el gasto de atención a la enfermedad en una visión fatalista carente de análisis de sostenibilidad y efectividad. El resultado: los derechos subjetivamente asimilados  caminan a ser regresivos,  advirtiéndose ya   una nueva crisis  en el Estado  de bienestar inicial.

En el modelo sanitario público ya se avizoran evidencias de crisis, estas ocurren  no por mejoramiento de acceso y cobertura, indicador variable  que debería ser descendente si existieran respuesta a la acción preventiva, sino por la calidad del gasto, el direccionamiento de  políticas no priorizadas y el modelo de gestión y atención  disparados hacia  líneas estrictamente asistenciales. Es de interés conceptual escuchar los lamentables festejos del gobierno anterior y del  actual cuando  celebran las millonarias coberturas de atención a enfermeros, sin destacar  mejoras en los  indicadores  de salud.  Así,  la gestión social  ineficiente y la   promoción  educativa ausente  dan como  resultado una humilde   gestión comunitaria que no contribuye a superar males ya tradicionales.

La  cultura financiera  orientada en el gasto

La misma es consecuencia del enorme incremento del presupuesto sanitario. La incorporación de  tecnologías con visión occidental, la  súper construcción hospitalaria, el énfasis desmesurado  en el  diagnóstico, tributan  a la clínica medicalizada o el tratamiento reparativo,  en tanto  la  fármaco dependencia  y la adquisición de  insumos, caracterizan todos los componentes. El desorden en  la relación oferta –demanda, incrementa  el abanico de prestaciones que  no siempre  son concordantes con las demandas ciudadanas objetivas, presionadas al consumo ante la oportunidad de la gratuidad (demandas subjetivas).

Los indicadores de morbilidad y el perfil epidemiológico no han mejorado aunque  mejoren las coberturas. Estas  variables deben  objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos que se deben  evaluar  en su comportamiento en el  tiempo, comparándolos con otras situaciones de la realidad. La forma más simple es el análisis costo efectividad pareado; por ejemplo el Ecuador vio crecer diez veces el presupuesto  en salud, en la última década y ve como los indicadores negativos se mantienen e incluso empeoran.

Utilicemos un indicador mejor situado  para redundar con un ejemplo de  impacto social: el estado de la  nutrición  infantil  donde  la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) del mismo Ministerio de Salud Pública (MSP)  reconoció que en una década no se logró mover el indicador deficitario. Pese a la inversión, la desnutrición crónica infantil permanece inalterable  en más de una década, con un 25% de niños afectados en el rango de 0 a 5 años. Una revisión necesaria invita a que los indicadores  relacionados con la salud, usen frecuencia de diversas combinaciones; costo beneficio, costo oportunidad, gasto o  inversión,  etc. para calificar la eficacia y los efectos.

Deficitaria  organización y gestión  de servicios

Para  evaluar la calidad en los  servicios de salud  se presume  que  su  principal propósito es establecer  una  revisión  económica objetiva que dé cuenta de un uso eficiente de  recursos en un ambiente de escasez (aun en situaciones de abundancia debe primar la austeridad y buen uso para hacer sostenible la gran  variabilidad de la práctica clínica asistencial).  Las materias  primas  del sistema (hospitales, doctores, enfermeras, equipos, medicamentos, etc.) son agregadores de valor y constructores de  productos sanitarios: prestaciones,  programas sanitarios, calidad de vida, etc.   todo para consumo  de clientes (población).

La existencia de un mayor número de procesos eficientes en el sistema produce beneficio extendido en la población. En los sistemas públicos, el cociente de éxito está en no tener más enfermos sino más población de sanos porque la carga económica de la morbilidad será traducida a mayor población productiva y feliz.

El bien económico del sistema público es el cuidado de la salud. Los conceptos y herramientas  de la economía  se implantan para hacer sostenibles el desarrollo saludable estos son;  eficacia, efectividad, valor y comportamiento de los tratamientos y políticas. 

La economía de la salud está fuera de  uso  en nuestro sistema porque no existe eficiencia en la  organización de  la oferta, ni metodologías en curso  para  mejorar sus componentes. La medida de los estados de salud, la producción  clínica, la presión de la demanda, el  análisis de costo efectividad y costo beneficio, la visión de  salud territorial, los estudios de mercados, la óptica de financiamiento; costo de enfermedad; y evaluación comparativa publico privado no son parte de la planificación burocrática que corre a pie atrás de la enfermedad que va en locomotora.

En el Ecuador, las estructuras  de gestión asistenciales se han deteriorado más  y a pesar del desarrollo de metodologías y herramientas informáticas no se han  adecuado a las necesidades  de modernización del sector. La década de la Revolución Ciudadana ha gestado un crecimiento hiperplasico de la burocracia en formato centralista, hecho que ha desvirtuado los fines de la salud pública.

La acción administrativa de aproximadamente el 80% contrasta con la acción directa asistencial que  no supera el 20%. La burocracia se ha segmentado fuera de las realidades sentidas sin lógica sensible, en  niveles centrales, zonales, distritales, circuitos, provinciales etc. que justifican  su accionar en  enredos de información que no retornan a la realidad para modificarla. Hasta la gestión  clínica esta atiborrada de  actos administrativos que impiden la calidad  en la relación médico paciente.   Todo esto con invenciones ridículas como Quipux largos, obligados  a exposiciones  risibles que nadie lee, informes repetidos de corte y pega, zimbras mas dolientes que las mismas patologías. Nadie está libre de las amenazas y sanciones  por las rutinas matriciales que redundan en  activismo y olvidan los resultados.

El MSP  y  su  crisis de racionalidad

Esto se evidencia en la forma que se expresan los mecanismos asistenciales. Su consecuencia infeliz es la disminución de la eficacia y  la eficiencia del sistema. Se observa una  evidente falta de coordinación  en los  niveles y en las unidades territoriales, así por ejemplo en una misma zona administrativa se encuentran distritos culturales, geográficos  y sanitariamente disimiles, como aquellos ubicados en el paramo andino y otros frente al mar.

La misma irracionalidad se presenta a la inversa;  la extensión de la oferta se replica en unidades muy próximas, dando como resultado no solo la repetición del acto administrativo, sino la duplicación de acciones de las prestaciones. El modelo de gestión  se contradice con las intenciones del modelo de atención y la misma cae en la progresiva insatisfacción de los ciudadanos. Esto es,  oferta inadecuada de prestaciones y pérdida de  contacto con la realidad y las necesidades de los ciudadanos.  Extravió total de los objetivos de la salud pública.

La cosificación de las personas, esencia de los modelos burocráticos y la despersonalización de los individuos  en todos los niveles, tanto  internos como externos  del sistema son generadores no solo de insatisfacción sino de daño al aporte económico que los ciudadanos ya saben reconocer  en impuestos o en la renta nacional que les da derechos, esto   crea  brechas entre burócratas enredados y ciudadanos  que sienten no ser  escuchados en sus expectativas.

Los ciudadanos no solo han asumido derechos sino que además se han informado mejor por el acceso de medios. Saben  reconocer el deterioro de la salud y la calidad que se oferta, por lo que sus exigencias adquieren un mayor protagonismo y son elementos de presión para exigir mejores servicios. La calidad no ha mejorado porque las rutas de la calidad son inverazmente proporcionales a los hilos de los tejidos del enjambre burocrático, en tanto la burocracia de más de una década,  sigue adornando los espacios confundiendo calidad con atavíos, lujo de bambalinas, que además se esta desmoronando.

Las políticas de salud preventiva

Las políticas de salud como políticas sociales deben ser consideradas sistémicas si pretende reducir los problemas. Lo que menos se entiende en el MSP es el nivel de interconexiones sociales y su fundamentación en red. Se carece de enfoque de desarrollo local y se confunde la rectoría con el liderazgo temático. Sigue, al igual que en la década precedente el uso arbitrario de las  competencias de los GAD a los cuales  se les prohíbe intervenir en prestaciones, ni siquiera complementarias, así por ejemplo el ministerio carece de centros de rehabilitación física y de drogodependencia y los municipios no pueden prestar estos servicios o tienen restricciones, pero se les asigna un rol colaborador completamente subsidiario. Los GAD podrían con el MSP definir políticas de salud, sistemas locales de información, priorizar  la orientación del gasto,  establecer mapas de riesgo, pero esto ya no es posible con la Revolución Ciudadana que sigue su marcha indefectible negando el liderazgo a  los gobiernos locales y negando el concepto de desarrollo local

El estado de salud de la población se alinea a su calidad de vida. Las múltiples interacciones como  condiciones económicas, sociales, educativas y estilos de vida que no han mejorado sustancialmente, no han provocado un valorable crecimiento en la cultura sanitaria de la población que sigue considerando como salud  solo a las atenciones a sus enfermedades.

La promoción de la salud es más promoción de los servicios de salud y propaganda política, los actores del sistema, médicos y profesionales aún son obligados a asistir a marchas clientelares a favor de la clase política en el poder  y sus programas electorales. Esto deslegitima la participación y la convocatoria social y hace que el sentido plural de la promoción de la salud pierda contenido.

Deconstrucción del sistema de salud

Entendido como  totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. El sistema  solo puede definirse como respuesta social organizada a los problemas de salud. La situación pese a la sobrecarga burocrática del Estado central y el autoritarismo directivo sigue empeorando; la segmentación de prestadores (IESS, ISSFA,  ISPOL, privados) continúa enredada incrementando la inversión global,  al tiempo que se convierten en facilitadores de ineficiencia, corrupción y duplicidad.

Si entendemos como sistema de salud al conjunto de actores y actuaciones podremos concluir que no existe o no funciona en la  articulación de sus  tres componentes esenciales: político (modelo de gestión integrada, modelo de atención armonizada) económico (modelo de financiamiento articulado y eficiente) y técnico (estilo de atención democrático, uso de herramientas de apoyo a la gestión humanizada)

El peor  daño que ha sufrido el sistema de salud  en el MSP  es haber asumido   principios tayloristas de división del trabajo atrapados en la atrasada metodología de dirección por tareas (DPT). Afuera esta la Dirección por Objetivos (DPO)  y en ausencia absoluta la Dirección por Valores (DPV). La utilización del paradigma superado DPT  ha contribuido a relaciones jerárquicas burocratizadas entre los distintos cargos de una organización, cadena de mandos que son literalmente eso,  multiplicando jefes arrogantes y despóticos que justifican su presencia con insultos y amenazas militares. En la practica la represión, persecución y acoso a enfermado a todo el sistema y a los profesionales con el síndrome de Burnout (síndrome de agotamiento laboral)  haciendo que  se aleje aún más  la eficiencia esperada.

Un MSP  cansado sin norte estratégico, burocratizado,   enfermo  es ineficiente y ajeno  al manejo de responsabilidades sensibles con los usuarios, divorciada de los aspectos estratégicos y de  las  dimensiones de  la calidad. Los servicios clínicos son  incoherentes y contradictorios con los objetivos globales de la organización y de la organización central  inconsistente  y aferrada a discursos retóricos, garantías de ineficiencia

Otros  considerandos de ineficiencia:

  • Proliferación de actividades que no aportan valor al servicio ni a la organización, rutas  extendidas en la toma de decisiones que repiten el acto administrativo.
  •  Lentitud y fallas en el intercambio de información y materiales entre los diferentes servicios, esto genera líneas tubulares no articuladas; estrategias, vigilancia, promoción y provisión de servicios cada cual por su andarivel.
  • Baja  motivación  personal por  separación entre los que piensan y los que trabajan, y por un estilo de dirección autoritario y no participativo.
  • No está la política  orientadas a la satisfacción de clientes internos y externos
  • Las estructuras organizativas  rígidas  y centralistas  no responden  con rapidez a los cambios.
  • La centralización  impide la toma de decisiones oportuna y le imprime un ritmo lento al que hacer. Quito dirige y los problemas se concentran en Guayas, la Tuberculosis y VIH enfermedades producidas por vectores tienen su central operativa en una capital que poco conoce y es distante

En conclusión, es urgente propiciar el trabajo cooperativo, interacción de las experiencias históricas  con las ciencias y sus evidencias. Movilización de  saberes que puedan fomentar la autonomía y la responsabilidad de los profesionales. Generación de corresponsabilidad social en la comunidad para que el empoderamiento de la salud modifique  la asimilación de la enfermedad como puntal del sistema.

Planificación con enfoque de desarrollo local y aprendizaje institucional  con miras a la resolución  de problemas y a no cumplir requisitos y exigencias burocráticas centrales.

Propiciar mayor participación de los profesionales y de la comunidad  en la toma de decisiones retirando de las manos de los administradores centralistas  las resoluciones.

Para todo esto,  es urgente poner  fin a la década de populismo en el Ministerio de Salud,  que al igual que en todo escenario, se ha caracterizado por  un ineficiente gasto y un eficiente uso de redes burocráticas para lucros políticos y económicos a quienes  poco les importa la salud de la población.

Biografía:

  • Cabezas S., Edgar. El dinero empleado en salud: es un gasto o una inversión.
  • Finot, Iván. Descentralización y participación
  • Flores, José M. Economía, Salud y Modernización México.
  • Houriet, Silvie. Evolución Macroeconómi ca y Salud en Cuba. OMS, Ginebra..
  • Jefferson T. Elementary economic evaluation in health care. Londres: British Medical Journal Publishing Group
  • Arredondo A. La formación de recursos humanos de la salud.
  • Drummond Michael F. Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. 2 ed. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 2001.