Escenario previo a la pandemia de covid-19: un débil sistema de salud

  El Ecuador no podrá  explicar nunca el número de infectados y muertos,  hacerlo sería  reconocer  el fracaso de su sistema  de salud, de su vigilancia epidemiológica  y  rendición de su  gestión.

El sistema de salud del Ecuador  es   autoritario  monopólico,  desplaza  todo constructivismo crítico y no  admite  alternativas al diseño central.  Autoritarismo  endógeno  de débil rectoría frente a un universo  atomizado, que hacen que el país  no tenga  Sistema de Salud y que supervivan  microsistemas  no integrados. La  cobertura general pública  y privada en atención a enfermos  ha mejorado,  la promoción de la salud ha retrocedido. La realidad  dista  mucho de ser universal y eficiente, el modelo institucional y académico  estimula  líneas de formación  profesional clínico biologista y curativo.

El ministerio norma   e implementa  políticas que se modifican de gobierno a gobierno sin continuidad. Los programas  siempre incompletos: Aseguramiento Universal; Maternidad Gratuita; Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS); Equipos Básicos de Atención en Salud (EBAS) etc.,  no interactúan  con una realidad dispersa en la prestación de servicios;  militar, policial, municipal, SOLCA y la medicina privada. Pero sobre todo no dialoga con los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD) o lo hace en forma utilitaria y subsidiaria

La  Atención Primaria   rezagada,  las poblaciones rurales y urbano-marginales   cubiertas asistencialmente por médicos rurales, la referencia de pacientes  con dificultades por falta de medios de traslado o por la insuficiente acogida del segundo y tercer  nivel de complejidad,  determinan que las áreas rurales estén mal atendidas, la atención por especialidades es  nula, sin prestaciones como psiquiatría, neurología,  infectología, imágenes, microbiólogo  de acuerdo con la demanda local.

En el segundo nivel, los hospitales están equipados parcialmente y el  personal sanitario desmotivado por la mala remuneración,   represión laboral y sin estímulos  para la formación continua, personal que trabaja sin  medios de diagnóstico por laboratorio que son realizados fuera de los centros asistenciales. Los hospitales  de especialidades ubicados en las tres grandes ciudades están mejor equipados pero falta  personal porque en el gobierno Revolución Ciudadana (RC)  suprimieron los posgrados. En ellos hay  estancias  extendidas  y ocupación prorrogada  de camas por abandono o mala gestión de pacientes

El  modelo de gestión que suprimió las direcciones provinciales  generó un circuito de gestión burocrático-administrativo con zonas, distritos y unidades territoriales creadas arbitrariamente, hay zonas conformadas por habitantes de  páramo y pobladores  playeros  de mar sin conexión cultural o  perfiles epidemiológicos diferentes. La  administración desconcentrada es enredada, provocando retrasos en la  provisión de servicios y  carencia crónica de insumos.

Las direcciones hospitalarias distritales y zonales en los dos últimos gobiernos como  en los precedentes no son cubiertas por gerentes de salud  sino sorteados  a conveniencia de los intereses políticos. Cuando la prevención de enfermedades y la promoción de la salud  no hacen,  se dejan sorprender por las epidemias.

La promoción débil, la prevención  casi ausente ha impedido el desarrollo de capacidades predictivas,  esto porque se ha gestado un abuso de la epidemiología descriptiva que termina detallando sucesos de ocurrencia. El Estado no gestiona el pensamiento epidemiológico complejo y crítico.

La débil articulación con los GAD impide la implementación de acciones complementarias a favor de la población, pues si los gobiernos locales quieren intervenir se les señala que no son sus competencias aunque el Estado no tenga el servicio para la comunidad, es así que se generan trabas cuando los municipios quieren  construir centros de rehabilitación física, de alcohólicos y drogodependencia, de atención de salud mental u otros,  ninguno de las cuales constan en la cartera de servicios del MSP en áreas rurales

 La epidemia  y su impacto

Para entender la catastrófica situación del Ecuador hay que hacer un recuento:  no se asimiló la experiencia internacional; la perspectiva mundial con cuadros de situación con  tendencia de muerte en población mayor y comorbilidades; los países desarrollados optaron por diagnóstico emergente y cobertura activa inmediata. Ecuador no estaba preparado, no disponía del número adecuado de pruebas  ni de otros insumos de protección, desde el primer día los médicos y profesionales sanitarios atendieron con mascarillas sencillas de uso rutinario.

Desde el primer día los médicos y profesionales sanitarios atendieron con mascarillas sencillas de uso rutinario.

El Ministerio de Salud no  estratificó el riesgo, el Estado abrió la oferta asistencial sin medir la capacidad de acogida y sin tener los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento, esto  provocó el rápido colapso del sistema. La (ex) ministra ante el caso índice  importado  anunció la realización de cerco epidemiológico, días posteriores se supo que éste no impidió la movilización de los contactos relacionados  La experiencia imponía confinamiento familiar y búsqueda activa así como vigilancia permanente .

La vigilancia epidemiológica en puertos, aeropuertos y fronteras o no se hizo o fue deficitaria, tampoco se informó al respecto,  los acontecimientos sucesivos darían cuenta que viajeros de clase media alta llegaban de Europa de vacaciones, esta podría  ser la mayor fuente de contagio y diseminación, cuando se advierte de personas contagiadas en la punta de Samborondon, barrio residencial, no bloquearon el área que por su ubicación  de semiisla, hubiese sido de fácil manejo. El gobierno anuncia que tiene ya protocolo de manejo de cadáveres

El Ministerio realiza la alerta epidemiológica en formato de alarma a sabiendas de su frágil capacidad de concretar flujos de financiamiento, prohíbe los eventos masivos pero cede al partido de futbol entre Barcelona e Independiente que concentra más de 30 mil personas. La epidemia toma velocidad. Por otra parte la vocería del régimen  es política y asumen el discurso, la ministra de gobierno  y la secretaria nacional de gestión de riesgo, su enfoque no es epidemiológico ni estratégico es un inventario sucesivo de acontecimientos, cifras y ofertas represivas.

No tener estructuras de previsión ni protocolos técnicos, clínicos, epidemiológicos  y de comunicación social propició una  movilidad social   caótica que sembró  pánico  y  angustia en la población en Guayaquil, la primera y más afectada del país

La epidemiología  en ejercicio contable  de utilidad  política,  expone interlocutores sin capacidad de escucha hablando en circunloquio con  un  relato sin fin de la  tragedia  desnuda. Un Estado que falla al  imponer  disciplina social,  hospitales que colapsan y  calles reactivadas  ante la angustia de ayuda social que no llega,  suman la ineptitud  para gestionar cadáveres  lo que  desemboca en un acto subversivo de la población: incineración de cuerpos, exposición pública, entierros en los patios. Se estremece al mundo

 El sistema pensó más en el hospital que en la comunidad,  más en sus capacidades que en el tejido social. Esta desorientación y la  mala preparación como sistema  en contingencia fueron el corolario de una  década  que  subsumió el concepto de salud como equivalente a enfermedad,  en ese contexto no podía  el régimen  generar  opciones de movilidad comunitaria solidarias,  esto era básico para la contención de la epidemia.  La población que asume la enfermedad como derecho y como obligación del Estado  la provisión de servicios, pero en la fase crítica derivó en desesperación y el Estado presentó incapacidad de control

 El sistema pensó más en el hospital que en la comunidad,  más en sus capacidades que en el tejido social.

El sistema de registro  fracasó y se escudó en realidades medibles desde los parámetros de la estadística hospitalaria, con la consideración de que las personas infectadas o las muertes son aquellas con diagnóstico confirmado para covid-19. Pero la epidemia rebasó las capacidades de diagnóstico y atención.  Otros indicadores comunitarios, número de muertos   multiplicados  respecto al  promedio mensual, sin registros mayores de mortalidad por violencia, accidentes, catástrofes antrópicos, sicariato, etc. Y la tasa de fallecimientos se disparó dan cuenta de un alarmante sub registro. La valoración objetiva  del impacto de la epidemia será tarea de investigación posterior

La mortalidad no es una fatalidad, ocurre por falta de prevención y predicción del evento. En contra de la tendencia mundial, en el Ecuador las muertes suceden más en la población económicamente activa y esto es grave, resultado pésimo  de no haber priorizado la atención en los más vulnerables y no haber dado atención  oportuna a población que más se contagia, la Población Económicamente Activa. El  colapso  más que efecto de la epidemia fue del desorden.

Conclusión:

La epidemia no ha terminado, los enfoques y conceptos han sido de terror, se habló de comunidad de rebaño al parecer sin saber ni leer ni escribir sobre el tema, se habla de meseta cuando el impacto represivo del bloqueo a Guayaquil no se ha contenido y puede extraterritorializarse.

En Guayaquil puede que haya pasado lo peor pero no por obra y gracia de la acción del Estado sino por la resistencia  solidaria de la comunidad y de sus médicos. Ya se sabrán las cifras, las conductas y muchas miserias.

Toca asumir responsabilidades plenas en las ciudades intermedias que tienen bajo nivel resolutivo y que están expuestas a la expansión del virus y es recomendable que el liderazgo no se confunda con rectoría, hoy menos que nunca, porque deben ser los GAD los que organicen la resistencia y la movilización ordenada, la provisión de medios de supervivencia y lo pueden hacer.

Texto: Tomás Rodríguez León