ANÁLISIS| Harakiri gubernamental o veto total a un código sanitario anacrónico

En mayo de 2019, el Gobierno actual celebraba el debate del COS en la Asamblea Nacional. FOTO: Archivo público MSP

Por Carlos Terán Puente*

Al gobierno le salió una. Chiripazo, se diría en el juego de canicas en el recreo escolar.  Con la obvia intervención del ministerio del ramo, vetó entero el Código Orgánico de la Salud. La Asamblea Nacional aprobó este instrumento y esperaba, cuando más un veto parcial. Pensaron que era lo mejor que habían hecho. Seguro, fue su mejor esfuerzo. 

Al MSP no le quedó más que el “harakiri” porque el mismo ministerio fue el moderador, filtro y promotor del código durante los ocho años anteriores a este noveno, que empieza con el veto. Es estimable que se haya podido sopesar que cerrar el paso a un articulado inoficioso, que dejaba las cosas como están o peor, era la única salida a un producto de ocho años de una serie de diálogos huecos, infructuosos, que dan cuenta de la diáspora de intereses en el sector salud.

El veto total es decisión coherente porque ciertos artículos respecto a los derechos de las mujeres eran insuficientes frente a una demanda histórica y no agregaban a lo que la legislación actual contempla. El veto no significa aceptación de posturas ideológicas aferradas a fundamentalismos religiosos, aclaración que el MSP ha hecho en su argumentación frente al frustrado código. 

¿Habrá la cordura necesaria para iniciar un proceso de diálogo social democrático en este año de silencio obligado respecto fracasado código? 

Las candidaturas de todos los colores ¿tendrán la serenidad para comprender las reales dimensiones que tiene la situación de la salud y su gestión,  o insistirán en el marketing de programas de salud pre-elaborados en el escritorio por sus equipos? 

Se espera que el harakiri no haya sido en vano y que la salud sea entendida como un derecho y no como una mercancía que se compra-vende o se pellizca en las entrelíneas de un marco legal.  Con esta perspectiva, se expone la situación del sector de la salud, a la luz de lo que el código aprobado por la legislatura y ahora paralizado, no pudo resolver.

…habían encontrado y forzado la puerta del zaguán que daba acceso directo al cercado interior, empezaron a gritar que allí había muertos. Imagínese el pavor. Retrocedieron éstos como pudieron. Ahí hay muertos, hay muertos, repetían como si los llamados a morir de inmediato fuesen ellos”.

–José Samarago, Ensayo sobre la ceguera

Cambios en el escenario

La cotidianidad de las familias ecuatorianas cambió en los meses de pandemia. La cuarentena fue cumplida según el entendimiento de cada familia y de acuerdo con los medios de vida disponibles. El gobierno maniobró en la crisis orientado por los grupos económicos y políticos que lo sostienen. Mientras miles de hogares resultaron afectados. El escenario no es el mismo que antes. 

El gobierno, las cámaras y los medios de comunicación divulgan la existencia de una catástrofe económica, un escenario casi de guerra, un país devastado. Pero la rentabilidad de los bancos no se afectó y tampoco los planes electorales de los candidatos. Se subraya el paro forzado de ciertos sectores productivos y el cierre de fuentes laborales, sobre todo en servicios. Esgrimen la contracción del mercado, la disminución de exportaciones, el deterioro severo de la hotelería y el turismo, entre otros. Declaran la bancarrota del financiamiento público pero el gobierno nunca dejó de pagar puntualmente la deuda externa con los tenedores de bonos. A los servidores públicos, por otro lado, sí se les adeuda sus remuneraciones, a un amplio sector se le disminuyeron los sueldos y también se multiplicaron los despidos. Todo con la ley en la mano, considerando la pandemia…

Las cámaras y los banqueros repiten que aún hay que achicar el Estado. Les preocupa el prestigio del país como buen pagador de deuda externa para que ingresen capitales al sistema financiero nacional. 

No hay duda de que la pandemia puso elementos nuevos en el escenario pre-existente, pero el en fondo las instituciones, los procesos sociales y la vida de la gente, se ha desenvuelto en parámetros previsibles. 

Legislatura y cambios 

El presidente de la Comisión de Salud, William Garzón, en un acto por el debate del COS, junto al Ejecutivo del gobierno actual. FOTO: Archivo público de MSP

Los cambios en el escenario por la pandemia del siglo XXI no pueden ser omitidos y así lo entendieron en la Asamblea Nacional, en varios sentidos. Por ejemplo, algunos vieron que era el tiempo propicio para adquirir carnés de discapacidad fraudulentos y  beneficiarse ilícitamente de los derechos de este grupo de atención prioritaria. No fue algo nuevo necesariamente, algunos lo hicieron antes. Otros “honorables” fueron tras contratos de hospitales –con truco y trampa, para apropiarse de fondos públicos (robo) sin que les importe que la población continúe sin un hospital después de cuatro años y 3 mil millones de fondos exclusivos para la reconstrucción de Manabí, luego del terremoto de 2016.  Nuevo, no, sucesos repetitivos y multicéntrico.

Por otro lado, la Asamblea debatió y legisló apropiándose de las cifras y discursos de los economistas neoliberales y de acuerdo con las conveniencias de la banca, las cámaras y la bolsa, para que se recuperen de la hecatombe dejada por la pandemia. Así, por ejemplo, se legitimó el despido de obreros y empleados sin que puedan reclamar sus derechos. 

Las centrales de trabajadores y miles de nuevos desempleados, también médicos y médicas despedidas, profesionales postgradistas impagos, reclaman la atención de  asambleístas y  ministros del gobierno. Sus argumentos no fueron escuchados y debieron tomarse las calles para lograrlo. 

Se debe reconocer que se ha legislado de cara a la pandemia. También la Corte Constitucional bendijo la disminución del presupuesto para la educación pública de universidades y politécnicas. Dictaminó que la rebaja está dentro de la legalidad. Significa, consecuentemente, que esta decisión del gobierno no atenta –según los jueces constitucionales, contra el derecho de la juventud a la educación superior o que, en tiempo de pandemia todo vale, hasta quitar fondos para docencia, investigación y vinculación a las universidades públicas. La Constitución convertida en tabla rasa, todo depende de la voluntad gubernamental y sus decretos. 

Desempolvando un código

En salud, a fines de agosto 2020, la comisión legislativa desempolvó un proyecto para someterlo a la aprobación del pleno de la Asamblea Nacional. Revivió un legajo de casi medio millar de artículos que comenzó a redactarse hace ocho años, que estuvo un año sin poder salir a la luz por fuerza de procedimientos parlamentarios. 

Transcurrieron ocho años en los que ni la autoridad sanitaria del país ni la legislatura fue capaz de dirimir asuntos centrales sobre aspectos que inciden en el derecho a la salud de la población. El Ecuador merece un código sanitario que cumpla un rol especial en la garantía de este derecho constitucional y democrático, pero se retomó el añejado documento y sin más, votaron las y los asambleístas y lo aprobaron. El código quedó listo para el “ejecútese”. 

Al parecer, la sabiduría legislativa se agotó en los temas de leyes “humanitarias”, carnés piratas, compra de vehículos de alta gama con exoneración de impuestos, cobro de diezmos, corrupción, reparto de hospitales, legalización de despidos y toreo de tributos a los acaudalados y trabas a la ley de extinción de dominio de bienes mal habidos.  

Se esfumó la sapiencia legisladora cuando llegó el turno al Código Orgánico para la Salud pues no regresaron a ver las entrañas del sector salud ni las enseñanzas de la pandemia y los cambios en el escenario. 

Legisladores-as no consideraron que la pandemia resaltó el verdadero carácter del sistema de salud en la “democracia” representativa y desigual que los gobiernos de turno preservan. No captaron que en estos meses se ha visto de cuerpo entero la desarticulación y ausencia de un sistema que garantice el cuidado fundamental de la salud a toda la población. No analizaron que miles de muertes sucedidas en la pandemia, eran evitables. 

La pandemia subrayó los rasgos estructurales de la sociedad y del sector salud que no funcionan como se dice y se espera. Dado que no lo consideraron, el código aprobado por la legislatura, en el fondo y la forma, significa volver a lo de siempre.  Se nota que legislar la salud de la gente es menos importante que hacer leyes para evitar pagar impuestos progresivos o tener libertad para despidos laborales.

Legisladores-as no consideraron que la pandemia resaltó el verdadero carácter del sistema de salud en la “democracia” representativa y desigual que los gobiernos de turno preservan. No captaron que en estos meses se ha visto de cuerpo entero la desarticulación y ausencia de un sistema que garantice el cuidado fundamental de la salud a toda la población. No analizaron que miles de muertes sucedidas en la pandemia, eran evitables”

–Carlos Terán Puente

Sistema de salud y rectoría fallida

La salud/enfermedad, como expresión social, económica, ecológica y cultural, debe ser promovida, atendida, rehabilitada y preservada de forma integral, participativa, dentro de conceptos que superen lo médico-biologista– farmacologizado y hospitalario. Por otro lado, el heterogéneo mundo de instituciones y servicios que atiende la salud de las personas y el manejo de sus determinantes  no se la puede gestionar como mercancía sino como derecho humano, universal. La gestión de la pandemia por la actual autoridad sanitaria, al igual que en múltiples y cruciales campos, ha evidenciado falencias pre-existentes a la pandemia.  

Se describen algunas evidencias de este desempeño institucional de fallida rectoría.  

  • Ante todo, hay que señalar mismo el proceso de ocho años de discusión del código de salud, comandado por el MSP, que enseña que el sector no es una red armónica ni libre de intereses contradictorios o ideológicos. Esta situación responde a una diversidad de posturas que no encuentran un cauce aceptable. Las individualidades a cargo del MSP quedan exoneradas de responsabilidad porque los conflictos surgen entre grupos de interés que aspiran normas adecuadas a sus necesidades y creencias. La autoridad sanitaria de hecho, no reposa en una sola institución. El harakiridel veto total desde la presidencia de la República confirma la ausencia de rectoría aunque, sea un acierto ante la circunstancia.
  • Hacia 2012, el gobierno decidió el desmantelamiento del sistema de vigilancia epidemiológica, de los laboratorios, equipos técnicos y la clausura de producción nacional de vacunas y sueros antiofídicos por el Instituto Nacional de Higiene Izquieta Pérez, se dijo que habría fábrica de medicamentos y una planta de procesamiento de sueros con una “animalario” en Durán. Se “inauguró” un instituto  y una agencia que reemplazaron parte de  funciones del INH. Se borró una historia de más de 70 años de construcción del sistema de vigilancia epidemiológica nacional. Se levantó un costoso proyecto fantasma de fábrica de medicamentos, “Enfarma”, que murió antes de nacer. Hasta ahora, nada se ha hecho por recuperar las capacidades perdidas. El pobre desempeño del MSP en la pandemia tiene que ver con este arrastre histórico. Hoy, Ecuador no produce, estatalmente, vacunas ni sueros antiofídicos, ni medicamentos, los debe comprar a otros países. 
  • El Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos, herramienta clave para el uso racional de fármacos, tuvo una demora de 6 años desde 2013, año de última actualización, cuando debería hacerse cada dos años. En este campo, se observa la proliferación sin freno de la automedicación en un número infinito de farmacias enclavadas en todo el territorio nacional, donde lo “normal” es la venta sin prescripción médica.
  • La inoperancia para definir estrategias integrales y efectivas –basadas en APS- para prevención y rehabilitación de las adicciones entre adolescentes. El incremento del embarazo en niñas y adolescentes. La disminución en las tasas de vacunación. La situación ¿descontrolada? de la tuberculosis multidrogo resistente.  La ausencia de atención integral a víctimas de violencia de género.  El descenso de las tasas de acceso a métodos de planificación familiar. Los déficits de medicación para personas con VIH o cáncer. La exclusión sistemática de la participación social y comunitaria en todos los niveles actual sistema de salud. 
  • Y finalmente, desde 2011 como consecuencia de una re-planificación de la institucionalidad estatal, la crónica y profunda desconexión de la gestión de salud pública ocasionada por el esquema zona-distrito-circuito, respecto a la organización política administrativa de provincia-cantón-parroquia. 

La fallida rectoría del MSP en la pandemia resaltó cuando los gobiernos locales tuvieron que tomar decisiones sin apoyo en datos epidemiológicos válidos y llegó al extremo cuando la Alcaldesa de Guayaquil acudió a los jueces para que el MSP entregue datos epidemiológicos de la ciudad. Con o sin razón, este pedido revela la orfandad de las municipalidades durante la pandemia, quizás con alguna excepción en cantones pequeños o contadas parroquias urbanas, donde los equipos de salud han levantado experiencias relevantes junto con equipos de universidades y salubristas.

Este conjunto de síntomas debería haber sido analizado en la legislatura antes de desempolvar un código sanitario que preserva la estructura vigente del sistema de salud. 

El código que no pasó

Para las y los asambleístas, el cierre de salud del Estado en las semanas iniciales de la pandemia, por contagio del personal o porque el profesional rural fue asignado a un hospital, no ha significado un problema. En esas condiciones, la comunidad quedó desamparada. Se multiplicaron casos de familias en búsqueda de atención médica ante la covid-19, las urgencias se solventaron en clínicas o consultas privadas, la población hubo de rebuscar dinero para pagar gruesas facturas incluso para que los cuerpos de sus difuntos les sean devueltos. Los hospitales públicos y de la seguridad social, abarrotados y al borde del colapso, no alcanzaban a atender la avalancha de personas contagiadas. Muchas murieron en la calle. 

Paralelamente, se denunciaron robos y negociados en los servicios de salud. Hospitales esquilmados, farmacias públicas tomadas como botines sin importar la pandemia. Desabastecimiento crónico, corrupción reiterada, afectación de los derechos de la población. No es casual ni se trata de hechos aislados o de fechorías de bandas de delincuentes. En el sistema de salud y su rectoría se evidencian fallas estructurales como reveló la pandemia.  Lo lógico, era legislar luego del análisis de estas constataciones.

Habemus códice salutem” o tenemos código de salud, debería significar que se entregaba una normativa que garantice el derecho a la salud y cobertura universal e integral, con una rectoría efectiva, incuestionable, confiable.  Por tanto capaz de regular el sistema existente. No es posible negar o desconocer que contamos con un sistema de salud disperso y una rectoría fallida. El código propuesto olvidó pensar en esto. Y ahora, finalmente, luego del veto total, el balance para la rectoría del MSP es reiteradamente cuestionable.

La situación es mucho más difícil de lo que los legisladores-as creyeron. Hoy por hoy, la situación del sistema de salud recae en los hombros del conjunto de profesionales y servidores-as del sector. Ellas y ellos ponen su capacidad forjada en largos procesos de formación, con compromiso y dedicación en los servicios de salud. Profesionales y servidores-as son los puntales del sistema, aunque con jornadas de trabajo intensas y extensas, muchos mal remunerados en empresas privadas o de seguros, y además, internos rotativos, médicos y médicas postgradistas se vieron forzados a movilizarse para que se reconozcan sus derechos. El sistema nacional de salud y su rectoría heredada –conservada en el código de salud aprobado ahora, están abrumados por intereses y conflictos que repercuten en su objetivo general: el derecho a la salud.

Un código “nuevo” pero anacrónico 

El “nuevo” código vetado, normaba aspectos específicos como la atención ética y la confidencialidad en casos de atención de abortos en curso, atendiendo a los derechos de las mujeres. Esto es confundido –por agrupaciones religiosas, con la despenalización de la interrupción del embarazo que ahora existe solo para determinadas situaciones. Se legisla el uso medicinal del cannabis, lo cual también es confundido por sectores dogmáticos, como una apertura a la legalización de sustancias ilícitas. Hay otros temas interesantes, sin embargo, este código sanitario mantiene intocada la estructura, rectoría y funciones del sistema nacional. 

El código aprobado por la Asamblea Nacional dedicaba una sección, numerosos artículos y repetía más de 520 veces el término “autoridad sanitaria nacional”. Pero era ambiguo respecto a qué o quién es dicha autoridad. El artículo 29, señalaba que la “Autoridad Sanitaria Nacional ejercerá la rectoría del Sistema Nacional de Salud, a través del ministerio rector de la salud pública”. Se desprendía que la rectoría queda en manos de la Presidencia del país, como ha sido desde hace décadas. La norma debería ser explícita.

Según el artículo 39, la rectoría del sector debe “formular la política nacional de salud, normará y regulará actividades… el funcionamiento de las entidades del sector… y la coordinación con las demás entidades del Estado para la regulación de las condiciones determinantes de la salud. La vigilancia y el control de dichas actividades, así como la sanción de los incumplimientos al presente Código…”. Todo esto es competencia de la autoridad sanitaria nacional a través del ministerio rector de la salud pública. Pero se nombra explícitamente al MSP como la autoridad sanitaria nacional.

Esta ausencia de alusión directa al MSP como autoridad sanitaria nacional, permite que este ministerio siga cumpliendo, a trancas y barrancas, una triple función: normativa, de contraloría sanitaria y de provisión de servicios, tal

es ahora.  En este modelo de gestión, el ministerio es juez y parte, es contralor de sus propios servicios ambulatorios y hospitales, y de todos los otros servicios y proveedores del sistema. La pregunta del caso: ¿será que la rectoría fallida se explica por esta compleja combinación de funciones en una misma y solitaria institución? 

No se puede dejar de lado que el Ecuador es como una gran orquesta donde cada quien tiene su propio instrumento y partitura, y quiere que todos bailen al compás de sus intereses. Ningún gobierno ha podido, históricamente y desde que surgió la república, definir una sinfonía nacional. Cada gobierno llega con diferente idea e intención. El problema no es solo del sector salud, Es que somos una sociedad fragmentada y contradictoria en la cual se machaca la idea de que el objetivo nacional, es la rentabilidad del sistema financiero, el éxito de la banca privada y el gran empresariado. 

En el código aprobado por la legislatura faltaba coherencia entre la descripción del sistema de salud y la definición de los mecanismos para su funcionamiento del sector salud en medio de la batahola. En lo central, son dos: la autoridad nacional sanitaria y el consejo nacional del sistema. 

Por una parte, el artículo 34, expresaba que el sistema nacional de salud es el conjunto articulado de instituciones de derecho público y privado, políticas, programas, acciones, recursos y actores que desempeñan actividades relacionadas con el campo de la salud”.  En el artículo 36 destacaba que este sistema nacional tiene por finalidad hacer efectivo el derecho a la salud”. Más adelante reseñaba el papel y funciones de la autoridad sanitaria nacional, el modelo de atención y enuncia la existencia de un Consejo del Sistema Nacional de Salud con funciones de concertación, a secas, y de asesoramiento técnico para la atención de salud o provisión de fármacos y demás.

Sistema de salud, autoridad sanitaria, rectoría

En Ecuador existe un sistema de salud plural por el tipo, tamaño y finalidad de las instituciones que lo componen, con un propósito más o menos similar que es el cuidado o atención de la salud, pero con distintas finalidades. Porque no es igual la finalidad un servicio con intención de lucro, que otro sin tal intención. 

La rectoría del sistema debería dar cuenta de esta diversidad para determinar políticas de bien común y de garantía de derechos. Para esto es indispensable el rol del consejo nacional del sistema con funciones superiores de análisis, debate y toma de decisiones para garantía del derecho a la salud.

La norma aprobada por la legislatura, en el artículo 56, respecto a la composición del Consejo Nacional de Salud, disponía que de sus 17 integrantes, 5 sean delegados directos del ejecutivo, incluyendo a los ministerios de gobierno y de defensa, pero excluyendo a los ministerios de educación y de inclusión social. ¿La salud es un asunto médico-policial-represivo o una cuestión biopsicosocial producto de determinantes históricas y socioculturales?   

Una rectoría representativa podría ser coherente con la composición del sistema de salud si se asegura la separación de las funciones claves: normatización – contraloría sanitaria, y provisión de servicios. Por ahora, el código aprobado deja intocadas y concentradas en el MSP las tres facultades. 

La salud requiere una rectoría que no sea juez y parte, que ejerza funciones sin conflicto de intereses. Este tipo de rectoría podría lograrse con representantes de todos los actores del sistema, sin dejar el derecho a la salud al arbitrio del mercado o de la finalidad de lucro, o al arbitrio de conveniencias políticas coyunturales. 

El Consejo Nacional de Salud debería tener la competencia de conformar una autoridad sanitaria nacional autónoma, no vinculada a la provisión de servicios que deberá controlar, con un mecanismo de toma de decisiones fundamentado en la función social de las instituciones. Es decir, conformada con un criterio que valore la representación de las instituciones sin fines de lucro y por el volumen de población atendida. La gestión de la salud pública (que no es el solo el MSP, valga la aclaración) se fundamenta en el bien común, por tanto el peso para la toma de decisiones tendría que ser proporcional al nivel de atención sin fines de lucro, e inversamente proporcional al capital de las corporaciones con fines de lucro. El código sanitario debería ser preciso y claro en los mecanismos que superen lo que hasta ahora no funciona.

La rectoría del sector salud debería tender al funcionamiento efectivo, integral, del sistema como una forma de superación del caos perfecto del libre mercado que genera altas tasas de ganancia y tasas más elevadas de empobrecimiento. El país debe aspirar a construir un sistema que garantice el derecho a la salud, acorde con los principios constitucionales de equidad y participación social entendida con enfoque territorial, de género, étnico y sociocultural. 

Sin una rectoría acorde con la intrincada y diversa composición del sistema, con instituciones públicas, semipúblicas y privadas con fines de lucro y sin fines rentistas, no se puede vislumbrar un sistema nacional de salud de cobertura universal, equitativo y con base en el Cuidado Fundamental de la Salud (APS). Se trata de un desafío complejo, de un reto pendiente luego de las enseñanzas de la pandemia. 

Por ahora, el asunto no ha sido divisado por el cuerpo legislativo que puso en marcha un código anacrónico que fue vetado por el ejecutivo. La legislatura que demostró “sabiduría” para dictar ciertas normas laborales y medidas financieras en tiempo de pandemia, no tuvo la misma sapiencia respecto a la norma orgánica de la salud. 

En el camino del veto ha quedado un código pensado y elaborado casi una década antes de la pandemia, aprobado como si no hubiera habido pandemia y que pretendía mantener la estructura y des-funcionamiento del sistema tal cual estuvo antes y durante la pandemia. 

No se puede desconocer que la legislatura es el espejo de los grupos políticos que manejan el país desde hace décadas. El código aprobado-vetado es un espejo del pensamiento de los dueños de los partidos políticos sobre la salud pública. Resumiendo, este fracaso legislativo en el código sanitario es una muestra de la “nueva normalidad” tan repetida por el gobierno, la banca y las cámaras, avalada por las legisladoras y legisladores. “Nueva normalidad” es seguir como siempre, sin aprendizajes, sin cambio.

La norma aprobada por la legislatura, en el artículo 56, respecto a la composición del Consejo Nacional de Salud, disponía que de sus 17 integrantes, 5 sean delegados directos del ejecutivo, incluyendo a los ministerios de gobierno y de defensa, pero excluyendo a los ministerios de educación y de inclusión social. ¿La salud es un asunto médico-policial-represivo o una cuestión biopsicosocial producto de determinantes históricas y socioculturales?” 

–Carlos Terán Puente

*Carlos Terán Puente es profesor de la Universidad Estatal de Milagro, UNEMI.  Integrante del Observatorio Académico Pandemia Covid-19 Ecuador.