EVALUACION AL SISTEMA DE SALUD O A LOS PROFESIONALES DE SALUD ¿A QUIEN EVALUAR?
Tomas Rodríguez león
Cuando se precisa una evaluación al sistema de salud y se anuncia iniciarla con los médicos, el poder lo que pretende es encontrar culpables omitiendo el análisis de sus propias responsabilidades. Pretende desde luego evadir las repuestas que la sociedad plantea sobre una realidad donde se ha gastado tanto en salud con resultados muy menesterosos. El país está más enfermo que nunca.
El sistema de atención ya colapsado insiste en replicar un modelo biologista que busca y convoca a enfermos, que desmoviliza y desciudadaniza a la comunidad en tanto que la oferta clientelar marca ritmos en una curiosa comprensión del derecho que es asumido por los pobres como acceso a la oferta generosa y centralista sin obligaciones de auto cuidado solidario. ¡Exacto la salud no es un derecho, es una gratuidad¡
La anunciada evaluación a los médicos y profesionales de salud se inscribe en esta realidad, siendo un problema técnico político, cae en lenguajes maniqueos que pretenden inculpar los males del sistema no a la estructura ni a los procesos sino a la cadena de producción y valor agregado ¡una desmesura¡. El modelo de gestión sanitario actual que ha exiliado la participación comunitaria y silenciado la voz de la comunidad, ha fundado el derecho a enfermase sin la obligación de cuidar la salud. Los modelos pedagógicos sanitarios de proyecciones sustentables se han ido al olvido
Los responsables de la crisis situados en la macro gestión sanitaria no han entendido la gestión del cambio en el manejo de la cotidianidad, por ello las políticas centralistas marcando un destino donde el diálogo próximo y urgente desde el nivel local no se ha construido. Los actores fundamentales del nivel cercano que actúan mejor sobre los determinantes sociales como son los gobiernos locales no reciben orientaciones ni apoyo para afectar los elementos básicos y productores de factores de riesgo y protección; son el agua segura, la eliminación de excretas y el cuidado del medio ambiente. Los responsables políticos siguen persiguiendo vectores. El diálogo intersectorial espera
El modelo de gestión sanitaria sostenido en una estructura rígida y vertical, reproduce la dimensión poco eficiente de programas verticales desorientados y sin relación alguna entre sí, donde se multiplican consignas e instrumentos de “información” que en la mayoría de casos persiguen una producción valorada en la cantidad, la cobertura, el número de pacientes atendidos. En la práctica este modelo de gestión busca enfermos y no propiciar las condiciones de salud y protección. Otra verdad son las periódicas convocatorias voluntariamente obligadas a marchas políticas para defender al régimen que lastiman la necesidad de la construcción de escenarios plurales. La salud no tiene ideología pero la enfermedad sí. Hecho que no se evalúa.
EVALUAR LA CALIDAD ¿DE QUIEN Y PARA QUIEN?
La office of Tecnology Assesment define la calidad de la atención sanitaria como “el grado en que el proceso de atención incrementa la probabilidad de obtener resultados deseados por el paciente y reduce la probabilidad de resultados no deseados dado el estado del conocimiento medico”
La OMS define “una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite”
La calidad una complejidad difícil de definir, no admite acepciones universales ni conceptos únicos, la calidad es una subjetividad que desde esfuerzos técnicos considera una doble dimensión: satisfacer necesidades y cumplir objetivos. La calidad en salud se relacionaría con el inestable concepto de “estado de bienestar”. Todo sistema de salud tiene como objetivo una población sana y satisfecha. El país no está sano y el pueblo no está satisfecho ¿Quién debe ser evaluado?
El actual sistema de salud, al no tener una visión holística de la salud, con necesidades en respuestas prorrogadas sigue sesgando la proyección sanitaria hacia el rol eminentemente clínico y curativo, de ahí la significación dada a las siempre emergencias y el rol secundario a la promoción y prevención (o su importancia meramente discursiva o teórica) que no permiten la articulación de una estrategia global de movilización social.
Para evaluar la calidad en sus 7 dimensiones el teórico y académico Avedis Dionabedian propone observar Eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, accesibilidad, legitimidad y equidad. Todas Estas variables, absolutamente todas, están en terapia intensiva en nuestra realidad.
La Joint Conmision of Acreditation of Healthcare expresa que no existe calidad porque no se hacen las cosas correctas y se siguen haciendo las cosas incorrectamente. Las cosas correctas son: adecuación, accesibilidad y eficacia en tanto que hacerlas correctamente implica; continuidad, efectividad, eficiencia, respeto, seguridad y puntualidad.
La calidad, también modelo teórico ideológico, se confunde en la sociedad de consumo asimilando el equivalente de lujo. Se llega a concebir la estructura física y el confort como único elemento de la calidad, pero eso vende…la constante continua…se presentan imágenes de hospitales bien pintados y con mejores salas de espera. ¡La salud también espera¡
Evaluar técnicamente es un proceso integral e integrador, estructuras, procesos y resultados. (Avedis Donabedian) evaluar resultados sin haber a evaluado trasversal y retrospectivamente las estructuras y los procesos es un acto intencionado y de poca buena fe.
Resumiendo
La calidad con sus connotaciones ideológica y morales, es primero calidad humana, es una modificación integral de una cultura sin la dimensión estructural de poderes y saberes dominantes, es activar los mecanismos más diversos y movilizadores para otorgar salud y vida, es desafío de cambio hacia un modelo humanista y horizontal, democrático y solidario que eleve la vida y la batalla contra el dolor hasta consecuencias máximas.
Evaluemos al poder
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Excelente análisis. Las ideas expuestas no solo están sustentadas teóricamente, están articuladas a una realidad que se vive y que se ve en la cotidianidad. Exactamente, la evaluación no exclusivamente relacionada con el área de la salud, sino con cualquier otra del quehacer humano y social, ha de considerar estructuras, procesos y resultados, y en ese recorrido ha de desocultarse al poder no solo como categoría o abstracción, sino en tanto ejercicio, pues el poder existe si se lo ejerce. Y en salud, el poder existe, se lo ejerce en red a través demúltiples dispositivos. Se está evaluando a la parte más visible y externa que son los ejecutores u operadores de salud,como que no fueran parte de un estructura, como que fueran el origen de todos los males. Concuerdo con la expectativa de que la evaluación siendo un proceso esencialmente político (además de técnico e ideológico), fundamental para incidir en la calidad, debe entrar en los espacios oscuros, ocultos, invisibilizados del poder.
Gracias Gladys por sus comentarios me encantaria continuar dialogos
Tomas
toguirole@yahoo.com
Estimados colegas que se interesan por estas luchas no visibles, pero muy televisadas. Quisiera compartir mi opinión de este artículo.
Empezando que estoy completamente de acuerdo, y creo que cualquier persona que pueda mirar la situación de la salud (no de la enfermedad) en el mundo entero, con la mácula en nuestro país, no podrá negar que es la orientación de los sistemas de salud lo que debe cambiar. Lo que el autor se niega a comunicar en su artículo, es que esta reorientación de los servicios de salud ya empezó en los años 70’s y antes (Wikipedia a la Atención Primaria de Salud), aunque en el Ecuador recién ha empezado a cambiar. A pesar de que soy un creyente en que la reorientación de los servicios de salud está hasta el momento en “voluntad política” y está en los papeles y las normas del ministerio, acepto que esto no ha ocurrido todavía en la práctica.
El doctor inicia diciendo que el ministerio quiere “buscar culpables” y no aceptar su propia responsabilidad. Lamento informarle que por décadas ha sido una tremenda irresponsabilidad del sistema de salud el formar, contratar, proteger y justificar a profesionales incapaces, ineficientes, irresponsables, inhumanos y corruptos. Al decir sistema de salud no me refiero solo al ministerio sino a las universidades, los colegios y asociaciones médicas, las asociaciones de pacientes y a los prestadores de salud públicos y privados. Esta limpieza que se quiere iniciar para calificar a los profesionales de salud es algo que debería haber sido impulsado por los mismos profesionales de salud, si estos tuvieran algún sentido se superación personal. Como este concepto es inexistente en la masa del gremio de la salud, y en la burocracia en general, esta tendrá que ser una evaluación externa que determine quienes pueden participar en la mejora de los servicios en el país.
Obviamente aquí se debe tomar en consideración un punto que también se aplica a todo el concepto de salud. Los responsables de que se pueda mejorar el acceso a la salud, y los responsables de que esto no se haya logrado, no son solo los profesionales de la salud. En esto sí fallan los objetivos que quiere alcanzar el ministerio de salud pero la constitución, el buen vivir y demás conceptos teóricos del gobierno lo expresan claramente. No son las instituciones en salud las que nos darán las herramientas y los medios más importantes para la salud, es la población y la acción ciudadana. El acceso al agua segura; la garantía de tener una relación sostenible con el medio ambiente; la importancia de la nutrición y por ende el acceso a una dieta sana y nutritiva; la seguridad vial y de transporte; la vigilancia epidemiológica; el manejo adecuado de desechos; la tranquilidad y libertad emocional, afectiva, artística y productiva; y tantos otros aspectos de la vida cotidiana son los que determinan la salud de una población. No el tamaño de sus hospitales.
Pero si un mal llamado “profesional de la salud” sea médico o lo que sea, no tiene en consideración estas cosas, que son las que marcan la concepción de la salud por parte de la población, y se convierte únicamente en un agente curativo, entonces no puede ser considerado un trabajador de la salud. No vamos a negar que se necesitan especialistas médicos curativos, pero los que existan deben saber lo que hacen y la población debe estar segura que estos médicos curativos saben lo que hacen. Los médicos deben ser evaluados, y muy estrictamente.
En esta altura llegamos a otro punto que sí estoy muy en desacuerdo. Dice que se “ha fundado el derecho a enfermarse sin la obligación de cuidar la salud”. Pregunto: ¿cómo “obligas” a alguien a cuidar su salud?, y ¿cómo niegas a alguien que pueda enfermarse?. Estoy en desacuerdo porque está cegándose ante una realidad histórica en la salud pública de nuestro país. Hace 7 años, yo mismo fui testigo de personas que se sentaban a desangrarse en la puerta de un hospital público porque no podía pagar por el hilo de sutura, que ni siquiera se vendía en el hospital sino en la farmacia que estaba al frente. No nos engañemos, aunque han mejorado enormemente la situación de los servicios de salud curativos, cosas como estas siguen pasando. En un país donde jamás ni siquiera se ha propuesto la meta de proveer de atención de salud a toda la población y donde el 80% de la población jamás ha tenido el “derecho a enfermarse”, creo que es algo tremendamente positivo que ahora sí puedas enfermarte y que tengas el “derecho” de poder ser atendido.
Cumplido este concepto básico de que el que caiga enfermo sí pueda ser atendido, entonces podremos pasar a enfocar todos los esfuerzos en un “modelo sanitario de proyecciones sustentables.” No se trata de una cuestión de lujo y confort, pero no se puede ni siquiera pensar en aplicar una enorme estrategia de promoción de la salud de una manera holística si el contacto que tiene la población con el sistema de salud es un guardia que mira por la ventana de una puerta metálica en la emergencia de un hospital y deja entrar al que ya está al borde de la muerte o a algún conocido de algún conocido. ¡Cambiar eso no podía esperar!
Esto no se trata de derechos y obligaciones, esos son solo términos que utilizan las instituciones estatales para cumplir con políticas públicas establecidas en la visión de gobierno. Lo que sí considero que se debería hacer, y en esto creo que el autor se refiere a su pregunta misteriosa “¿a quién se debe evaluar?”, es obligar (no me crean fascista) a cualquier persona o institución que tiene parte en el asunto a que provea a la población de herramientas para que ésta pueda apropiarse de su propia salud. Ejemplo, es obligación de las empresas de agua potable y de los gobiernos locales en las áreas rurales de proveer a su población de agua segura, de calidad, con métodos sostenibles y efectivos. Si el agua segura de una persona está en la botella de la tienda, pero la que sale del grifo no es segura, ¿cómo se le puede culpar de no cumplir con su salud y tomar el agua del grifo? ¿cómo puedes tener el descaro de decirle que si toma el agua que tiene al frente se va a enfermar, que debe comprar el agua segura?
Como dije, esto no es obligación del ministerio de salud ni de los profesionales de salud, sino de los proveedores de agua y de los gobiernos locales. Entonces en lugar de sentarnos a quejarnos porque el ministerio de salud no funciona, debemos pararnos a exigir que todos quienes son parte de la salud cumplan con sus obligaciones.
Más abajo en el artículo habla de los instrumentos que utiliza el sistema de salud están concentrados en cosas como la cantidad de pacientes, los índices de coberturas, a buscar enfermos y no a buscar las condiciones de salud. Completamente de acuerdo, pero lo que me da a entender es que no conoce los renovados objetivos del ministerio de salud, específicamente a nivel de los “altos mandos” que ya han reorientado esto y cada vez se intenta buscar indicadores de calidad en lugar de cantidad. Sin embargo estoy de acuerdo en que los administradores locales de salud no han entendido esto, y no quieren entender. Esto considero que es parte de esa concepción de los médicos (aunque quizá todas las profesiones) que sienten que siempre tienen la razón y muchas veces se resisten a cambiar su forma de pensar. Otro argumento más para evaluar a los profesionales de la salud.
Luego se pasa a cuestiones políticas de las marchas y convocatorias según él obligadas, en este caso si ni comento, lo pone a continuación del párrafo con “otra verdad son…”, como si ya no se encontró otro lugar en el artículo para poner eso. Ocurran o no ocurran estas marchas obligadas, no tienen absolutamente nada que ver con la discusión de la evaluación de la salud.
Resumiendo
Retornando y enfocándose en el concepto de calidad, que es el enfoque actual de la reforma del sistema de salud, me causa gracia su definición de calidad en salud. Cuando habla del “estado de bienestar”, “hacer las cosas correctas y seguirlas haciendo”, términos como “eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, accesibilidad, legitimidad y equidad….” es como escuchar los miles de oficios y notificaciones que llegan actualmente a los trabajadores de la salud pública del Ecuador (no sé si mencioné antes que he trabajado un año en una unidad operativa de atención primaria del MSP). Las capacitaciones que se dan mensualmente, los nuevos manuales y protocolos que se están repartiendo por todo el país con una calidad de primera (desde mi punto de vista) y más enfoques que llegan desde lo alto del ministerio y del gobierno, están dirigidos hacia lograr lo que este artículo, en su segunda parte, tanto propone.
Si este doctor conversara con la ministra de salud y su equipo, de la visión que debe tener el sistema de salud no podrían estar más de acuerdo. Las nuevas autoridades del ministerio de salud, desde hace algún tiempo ya, han hecho una autoevaluación que considero extremadamente severa y con conclusiones muy negativas de su propia gestión en la anterior época. Pero la burocracia jamás se autoevalúa, los médicos son los jefes del concepto de “espíritu de cuerpo”, y deben ser evaluados a la fuerza (no me crean fascista) porque por su propia voluntad no lo harán.
No considero que la salud en nuestro país esté amenazada por poderes o saberes “dominantes” más que por la definición de salud de la medicina occidental. Ese es el principal “saber dominante” en nuestro sistema, y ese concepto está cambiando a nivel global. La medicina occidental, como la hemos conocido, está condenada a cambiar porque ha demostrado ser un fracaso. La antigua concepción occidental de que la medicina es una lucha contra la enfermedad es, como dijo un viejo amigo, una ciencia derrotada. Todos terminamos muertos, el médico que lucha contra eso fue vencido antes de empezar. Considerándome un salubrista occidental, me niego (y no es idea mía, única ni nueva) a participar de esa cosmovisión de la medicina y de la salud. Esta cosmovisión anticuada, inadaptada e inhumana es la ideología de la enfermedad. La ideología de la salud es algo por lo que tenemos que vivir todos, y aún sin participar al respecto somos parte de eso.
En mi corta experiencia me doy cuenta que están ocurriendo procesos de cambio en la ideología de salud del Ecuador, y como dice el autor, queda mucho por hacer y todo lo que se ha hecho quizá no se ve. Mi opinión es que el camino correcto se está empezando a visualizar.
El poder es evaluado constantemente, y no se debe dejar de hacerlo, pero lo que tenemos que evaluar es nuestra propia idea de lo que consideramos salud.
Juan Espinosa