Por Hugo Noboa Cruz
El Estado ecuatoriano tiene muchas deudas con la salud de la población. No solo hace falta una adecuada respuesta a la pandemia de covid-19, sin discriminaciones ni privilegios, con criterios técnicos adecuados y con la inversión de los recursos económicos necesarios. Las deudas en salud son muchas otras, incluyendo una respuesta a la elevada desnutrición infantil, al deterioro de los programas de vacunación en general, o a la creciente epidemia de enfermedades no transmisibles (cáncer, diabetes, cardiovasculares, respiratorias crónicas), muchas de ellas asociadas a la permisividad con industrias nocivas para la salud, como las de alimentos procesados, bebidas industrializadas azucaradas, bebidas alcohólicas y tabaco.
Y la lista de deudas con la salud puede crecer mucho más. Uno de los problemas lacerantes es el de las muertes maternas. Ninguna mujer debería morir por su embarazo o por parir.
Toda muerte materna es una tragedia, por la pérdida de la vida de esa joven mujer, pero también por lo devastada que queda la familia, sus hijos especialmente. Esa tragedia se multiplica decenas de veces cada año por todo el territorio nacional, y es un indicador de las profundas diferencias sociales, de las inequidades, de la ineficiencia de nuestro sistema de salud y la falta de las políticas públicas.
En el continente americano, las diferencias de mortalidad materna (MM) son enormes, dependiendo de las características de cada país.
Según los últimos reportes disponibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Indicadores Básicos 2018 y 2019 (tendencias de la salud en las Américas), la tasa más baja de muerte materna en el continente, para el año 2015 en que se midieron las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), ocurrió en Canadá, con 7 mm por cada 100.000 nacidos vivos (nv). En el otro extremo se encuentra Haití, con 359 muertes maternas por cada 100.000 nv (51 veces más que en Canadá).
En el Ecuador, para el mismo año 2015, la OPS estimó en 64 muertes maternas por cada 100.000 nv (9 veces más que en Canadá). Pero otros países latinoamericanos si han podido abatir la MM mucho mejor que Haití o Ecuador. Para el mismo año 2015, Uruguay con 15, Chile con 22 y Costa Rica con 25 MM x 100.000 nv (de hecho, las mujeres ecuatorianas en mejores condiciones sociales y con mayor acceso a servicios, tienen cifras similares a estas), demuestran que sí es posible disminuir significativamente la muerte materna, aun sin tener las mismas condiciones económicas y de desarrollo de Canadá. Las diferencias no son solo debido a la economía, sino a la eficiencia y acceso a los sistemas y servicios de salud.
Estás mismas diferencias que se ven entre los países de América, ocurren también al interior de cada país. Diferencias territoriales, étnicas y de condiciones sociales de la población.
Entre los años 2014- 2017, un total de 733 mujeres (promedio 183 cada año; en 2018 la cifra asciendió a 221 incluyendo tardías), fallecieron en el Ecuador por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el postparto. La muerte materna fue 36% más frecuente si se trataba de mujeres rurales antes que urbanas. Un 69% más frecuente si se trataba de mujeres indígenas, o 50% más frecuente si se trataba de mujeres afrodescendientes, antes que mestizas.
La probabilidad de una muerte materna es 3 veces mayor si se trata de una mujer sin instrucción o solo con instrucción primaria, comparando con las mujeres con instrucción superior (instrucción como indicador de la condición social).
El año pasado, como consecuencia de la pandemia y el deterioro de los servicios de salud y el acceso a los mismos, las muertes maternas registradas llegaron a la cifra más alta de los últimos seis años. Según la Gaceta Epidemiológica de Muerte Materna, el año 2020, se cerró con 163 muertes maternas, que no son todas, pues requiere del ajuste final del INEC y la inclusión de las tardías (las que ocurren por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo). Como referencia, el INEC en el 2017 registró 68 MM tardías; y, en el 2018, 84 MM tardías, llegando a un total de 211 y 221 respectivamente.
Las muertes maternas reportadas por la Gaceta del Ministerio de Salud Pública, en el 2020, son 40 más que lo que reporta la misma gaceta para el 2019, en que se registraron 123.
De esas muertes maternas de 2020, 10 fueron por aborto, la cifra más alta de los últimos años; 1 muerte materna ocurrió en una niña de 10-14 años y 16 MM en adolescentes de 15 a 19 años (tristes récords).
Según los datos oficiales, entre los años 2014 y 2017 (en un período de 4 años), 5 niñas menores de 15 años y un total de 89 adolescentes menores de 20 años, fallecieron por causas relacionadas con embarazo, parto o postparto. Cuando esas niñas y adolescentes debieran estar estudiando, jugando, soñando.
Para enfrentar un problema tan grave y lacerante como la muerte materna, es primero necesario transparentar las cifras, y las diferencias territoriales y sociales, para saber donde actuar con prioridad. Lamentablemente esa transparencia de la información no ocurre en el Ecuador, no ha ocurrido en los últimos gobiernos, los de Rafael Correa y el de Lenin Moreno. Al contrario, se ha tratado de maquillar las cifras, para aparentar un mejor cumplimiento de la meta respectiva de los ODM de NNUU. El siguiente gráfico lo demuestra claramente.
El Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en coordinación con el MSP y la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (Senplades), estimaron subregistro de los períodos anteriores, pero convenientemente no lo hicieron a partir del año 2011 (a pesar de que los problemas de subregistro no se han solucionado en el país). Con ello, manipularon la tendencia de MM en el país, a fin de aparentar un mejor cumplimiento de la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de Naciones Unidas.
La población más afectada por la muerte materna es la más empobrecida. Es fácil identificar significativas diferencias por región territorial, por niveles de instrucción o etnicidad. Indicadores que revelan dramáticas diferencias sociales.
El Ecuador, al igual que los demás países de las Américas y la mayoría de países en el mundo, no cumplió con la Meta 5.A de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que proponía la reducción en un 75% de las razones de muerte materna entre los años 1990 y 2015.
Autoridades y algunos expertos coinciden en que esa meta fue muy demandante, sobre todo por las enormes diferencias sociales en el mundo y las condiciones de pobreza y extrema pobreza de amplios sectores de la población. Sin embargo, deficiencias en los sistemas de salud también explican el incumplimiento de esta meta.
Son notorias las divergencias entre las estimaciones que realizaron las instituciones oficiales ecuatorianas, como el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (Senplades) -que definieron una formula de 44,6 muertes maternas x 100.000 nacidos vivos para el 2015 y un descenso de 70,9% entre 1990 y 2015-; con aquellas que realizaron independientemente la OMS y el grupo interagencial de NN.UU., las mismas que estimaron una cifra de 64,0 para el 2015 (20 puntos más alta) y un descenso de 65,4% en el período mencionado.
El problema más importante que se evidencia en esa divergencia, es que el INEC realizó estimaciones de subregistro de mortalidad materna solo en quinquenios anteriores (desde 1990 hasta 2010), pero estas estimaciones de subregistro se suspendieron a partir del año 2011 –sin una explicación consistente–, provocando un descenso artificial de este indicador en los últimos años del período de evaluación.
Es evidente también que la meta de reducción de MM del Plan Nacional del Buen Vivir 2013-2017 fue más conservadora que la de los ODM, lo cual pudo tener una intencionalidad
Ello, lo mínimo que nos deja es una serie de interrogantes:
¿Por qué existen esas diferencias entre las estimaciones independientes del Grupo Interagencial de NN.UU. y las de los gobiernos ecuatorianos (el de Rafael Correa y el de Lenín Moreno), a pesar de un supuesto acuerdo en la metodología?
¿Por qué el INEC deja de estimar el subregistro de mortalidad materna a partir de 2011?
Ello a pesar de que tanto la OPS/OMS (indicadores básicos 2018) como el INEC (estimación RMM 2017) reconocen altos porcentajes en subregistro de mortalidad y en las causas de muerte mal definidas; problemas que no se han solucionado aún.
¿Hubo presiones políticas para realizar ajustes no técnicos en las estimaciones de MM?
¿Por qué en el Plan del Buen Vivir 2013-2017 no se respetó la meta de los ODM para 2015 y se definió otra más conservadora para 2017?
¿Por qué no se transparentó toda la información de muerte materna y los métodos de ajuste de la misma, cuando organizaciones de la sociedad civil y académicos lo solicitaron?
¿No era más conveniente -política y técnicamente- reconocer que había dificultades para el cumplimiento de esta meta de los ODM (como hubo en muchos países) y que había deficiencias en el sistema y en los servicios públicos de salud; antes que tratar de maquillar cifras?
Por otro lado, desde un enfoque de los servicios de salud. A pesar de la expedición de un Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal en el año 2008, coherente en el papel, éste no se ejecutó con exhaustividad en todo el territorio nacional.
Una de las decisiones que impactó negativamente en la salud materna y en la organización de la población, especialmente las mujeres, para la defensa de derechos y la vigilancia de la calidad de los servicios de salud, fue la tácita eliminación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia a comienzos de la presente década, Ley que en la práctica no fue remplazada por una estrategia efectiva que garantice derechos y financiamiento específico.
Otro retroceso importante fue la eliminación de la Estrategia Nacional Intersectorial de Planificación Familiar para Adolescentes (Enipla reemplazado por el Plan Familia), que permitió a éstos acceder a educación sexual, información y métodos anticonceptivos, así como fortalecer la defensa de sus derechos sexuales y reproductivos.
Otras decisiones políticas, en torno a la represión del aborto con el Código Orgánico Integral Penal (hoy felizmente despenalizado el aborto en casos de violación, por una resolución de la Corte Constitucional), afectaron la vigencia de derechos sexuales y reproductivos, lo que sin duda incide en el deterioro de la salud materna y en las muertes maternas.
Los expertos afirman –y creemos con ellos–, que sí es posible estructurar una estrategia integrada de reducción de la mortalidad materna y ejecutarla en todo el territorio nacional. No sería muy costosa ni requeriría mucho tiempo; pero se deben solucionar aspectos fundamentales:
- Definir y ejecutar políticas, estrategias y acciones coherentes y efectivas sobre la base de la evidencia y experiencias exitosas. Libres de presiones de grupos conservadores, que no permiten avanzar en derechos.
- Garantizar el suficiente y oportuno financiamiento para la ejecución de las políticas y acciones.
- Garantizar la participación autónoma de las organizaciones sociales, especialmente de las organizaciones comunitarias y de mujeres, para que éstas participen activamente. Desde la definición de las políticas, hasta el monitoreo, la veeduría y la evaluación de dichas políticas, de los servicios de salud, de la información y del uso de los recursos.
- Dar mayor relevancia al papel de las parteras tradicionales y al puente que ellas pueden establecer entre las mujeres, las familias y la comunidad, con los servicios de salud.
- Fortalecer las capacidades de los hospitales distritales (cantonales básicos) y provinciales (generales) para solucionar a tiempo complicaciones obstétricas como hemorragias y pree-clampsia, antes de que éstas se agraven y produzcan muertes maternas, que con mucha frecuencia ocurren en los grandes hospitales de especialidad que reciben a las mujeres referidas. Los hospitales generales de provincias deberían tener capacidad para enfrentar emergencias obstétricas, incluyendo cirugía y disponibilidad de sangre segura, 24 horas al día y 365 días al año. La solución no está solamente en los grandes hospitales especializados o de especialidades de Quito, Guayaquil, Cuenca o Portoviejo, donde muchas veces se insiste en buscar las soluciones para la muerte materna.
- Finalmente, se debe entregar a la población información verídica, transparente y oportuna, bien analizada, sobre mortalidad materna. Ocultar la gravedad del problema no ayuda, al contrario, dificulta las soluciones.
Sin duda, hay temas relacionados con MM que requieren investigación y un análisis a mayor profundidad, la academia tiene su responsabilidad en este campo. Ello puede contribuir a que el Estado cumpla con su obligación de proteger la salud y la vida de toda la población en el territorio ecuatoriano, pero de las mujeres en particular.
Al nuevo gobierno de Guillermo Lasso (CREO) y al Ministerio de Salud Pública y sus autoridades en particular, les queda el reto de responder a este grave y lacerante problema de la elevada mortalidad materna.
¡Ninguna mujer debería morir por traer nuevas vidas a este mundo!
“La población más afectada por la muerte materna es la más empobrecida. Es fácil identificar significativas diferencias por región territorial, por niveles de instrucción o etnicidad. Indicadores que revelan dramáticas diferencias sociales”.
