Desde hace décadas se ha planteado la conformación de un sistema nacional de salud con principios de universalidad y equidad, con una red pública integral y con rectoría de una autoridad sanitaria nacional. Desde la Constitución de 2008, esta autoridad nacional la ejerce el Ministerio de Salud Pública, que aislado no toma en cuenta al Consejo Nacional de Salud (Conasa) que constituye una instancia representativa del polimorfo y laberíntico sistema de salud que convive en el Ecuador.
La rectoría del Estado no se pone en entredicho si un médico, por ejemplo, falla en un tratamiento dentro un establecimiento público. Tampoco, si en un establecimiento educativo se descubre una red de violencia sexual contra la niñez. Sin embargo, si se constatan situaciones sociales graves, dispersas y reiterativas, atentatorias contra las personas, sin viso de arreglo en la provisión de servicios de salud, se pone en cuestión el significado de la rectoría en el sector. Finalmente, el Estado y la rectoría sirven en función de la garantía, vigencia y protección de los derechos humanos.
Apenas comenzado el 2019, en el corazón de una barriada de Guayaquil, diez y ocho personas fallecieron en el incendio de una clínica de rehabilitación para personas con adicciones, establecimiento que no tenía permiso de funcionamiento. En los días subsiguientes fueron “descubiertos” más centros del mismo tipo y un medio informó que en 20 cuadras del mismo sector, se hallaron seis centros de desintoxicación sin permiso legalizado.
Luego del desastre, el presidente Lenín Moreno expresó su condolencia a las familias de los fallecidos y las autoridades prometieron la investigación de las causas. Otras autoridades reconocieron que, a la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud, que preside la Ministra de Salud, le faltó a su deber objetivo de control de servicios de salud y anunciaron la apertura de expedientes administrativos para sancionar a los funcionarios responsables. La receta es la misma: que la tropa pague los platos rotos. Reconocen que la falta de vehículos o de personal no es excusa para la falta de control. Nada se dice del contexto que parece intocable. En el sector de la salud pública, se siente la perplejidad y el coraje ante una nueva constatación de inoperancia de las autoridades sanitarias.
Necesidad – derecho – mercancía
La imperiosa necesidad de rehabilitación para las personas con adicciones, igual que otros asuntos de salud, es gestionada desde ópticas contrapuestas. Una de ellas, reconoce que es un derecho humano que el Estado debe asegurar para todas las personas y en cualquier circunstancia. Como tal, el Estado debe implementar políticas y mecanismos que garanticen la salud de las personas. Este enfoque se expresa en la Constitución ecuatoriana: “…Las adicciones son un problema de salud pública. Al Estado le corresponderá desarrollar programas coordinados de información, prevención y control del consumo… así como ofrecer tratamiento y rehabilitación a los consumidores ocasionales, habituales y problemáticos…”.
Una óptica diferente, sin embargo, predomina en la sociedad. Las necesidades de las personas o colectividades son miradas como mercancía. La rehabilitación de la salud, también, es vista como una oportunidad para invertir y obtener rédito. La intocable sociedad de mercado convierte todo en mercancía, toda necesidad que amerite un servicio tiene costo y precio. Las empresas privadas con finalidad social, muchas de reconocido compromiso, no pueden escapar a la lógica mercantil vigente.
La rehabilitación de las personas con adicciones constituye una demanda específica, urgente, extensa y creciente. Como en todo lo referido a la salud/enfermedad, la prevalencia y el impacto personal de las adicciones se relacionan con la pertenencia de clase, depende de la situación socioeconómica familiar. Para el proletariado es una necesidad y derecho desamparado porque la oferta de servicios públicos es ínfima e insuficiente. Esto explica la interminable proliferación de centros de desintoxicación en locales improvisados, con cuestionables tratamientos. De todas formas, son una expresión innegable del espíritu empresarial que tanto anima al gobierno actual.
Rectoría de la salud en el escenario
Tantas clínicas vendiendo servicios de rehabilitación al margen de la norma, personas fallecidas en dolorosas circunstancias, algunos miles más siendo atendidas en centros del mismo tipo sin control, marchas de familiares de usuarios de esos centros exigiendo que no los cierren, evidencian una fallida rectoría MSP-ACESS en salud y la capacidad de rectoría estatal en las condiciones actuales de la sociedad ecuatoriana.
El MSP, entre sus competencias, debe “regular, vigilar, controlar y autorizar el funcionamiento de los establecimientos y servicios de salud, públicos y privados, con y sin fines de lucro, y de los demás sujetos a control sanitario”, así lo define el Código de Salud vigente en el Ecuador. Sus autoridades, por tanto, a través de agencias institucionales, deben garantizar servicios de salud privados y públicos seguros, con calidad y calidez. No solo en las clínicas cinco estrellas o aseguradoras prepago, sino en cada servicio de todas las barriadas urbanas y rurales.
Hay que señalar que esta deficiencia de control en salud se produce a pesar de que, en la década pasada, el Estado ha invertido millones de dólares más que en etapas anteriores, para reforzar la rectoría del MSP y los servicios públicos. Se supone, además, que se han dado vuelcos y reingenierías a la estructura ministerial para que cumpla sus funciones.
Este fortalecimiento rector resulta un espejismo para quienes no alcanzan a “agendar” una cita oportuna en el centro de salud o en el hospital público. Es un espejismo para quienes requieren y quieren recuperación de adicciones y se ven obligados por su circunstancia económica a utilizar servicios inseguros, sin control. Su derecho a la salud y a la vida queda al arbitrio de empresas que pueden ser de buena fe o de intención incierta o dolosa. Esta fallida rectoría estatal incide en la muerte de personas en la “lagartera” de un negocio privado e ilegal de desintoxicación.
La justificación administrativa “falta de recursos” es válida para las ruedas de prensa o para lavar la imagen de las autoridades, pero no explica la integralidad del proceso subyacente. Por otro lado, la propuesta de levantar mega centros públicos para rehabilitación de adicciones, señalada por alguien como una solución, no cambiará la ineficiente rectoría.
Los mega centros serían una solución parcial, enfocada en lo biomédico, demorada y a la larga, insuficiente. Serían una repetición de la historia de la salud pública que, desde hace largo rato, descartó la solución hospitalaria para las personas con enfermedades mentales, o dermatológicas que, históricamente, fueron un capítulo importante en el desarrollo de la salud pública.
Incrementar la provisión de servicios de salud por el ministerio, confirma y mantiene intocada la contradicción estructural que constriñe al MSP: un mismo y único aparato político y administrativo mantiene las competencias normativas en salud, es responsable del control de esa normativa, responde financieramente y es el mayor proveedor de servicios del país. El papel concurrente de reglamentador, juez y parte en salud pública no es el mejor ambiente para una rectoría de calidad. La concentración de funciones es inaceptable en cualquier óptica gerencial, pero sostiene y responde al paradigma de que el aparato estatal representa a la sociedad, tiene la última palabra, habla y decide por la sociedad y, por tanto, sus equipos técnico-administrativas son el núcleo único y último pensador, contralor, proveedor y ejecutor de la salud “sin intereses”, legal e infalible. Teóricamente.
Rectoría y participación social
Los innumerables centros de desintoxicación sin permiso de funcionamiento, que las autoridades denominan “clandestinos”, para la comunidad y las familias que acuden a ellos, paradójicamente no son ni clandestinos ni ilegales. Son servicios conocidos y reconocidos, aceptados y sus servicios con utilizados y defendidos por la comunidad.
En la vida real, resultan ser la única y quizá la última esperanza de rehabilitación para el familiar con adicción. Hay quienes, apresuradamente, concluyen que la comunidad es co-responsable de la existencia de estos centros al margen de lo legal, pero es necesario analizar el hecho en contexto y por fuera del paradigma oficial de que la verdad reposa únicamente en los escritorios y archivos oficiales. La alianza explícita entre la comunidad y los centros “clandestinos” de desintoxicación, que es cotidiana y se vuelve problema y preocupación cuando suceden desastres públicos, es otro síntoma de fallida rectoría estatal. En conclusión, frente a las necesidades y requerimientos de salud/enfermedad de la comunidad, ésta y el MSP se mueven en dimensiones paralelas, incomunicadas y contrapuestas.
La rectoría del MSP deja demasiados espacios y tiempos vacíos, abandonos, en los que actúa la comunidad con sus recursos –no siempre idóneos- y dejan en el aire la rectoría. El accionar del ministerio persiste fundamentado en el imaginario oficial de que la verdad descansa en las disposiciones burocráticas, indiscutiblemente, y no en la vida real de la comunidad que busca soluciones a sus desafíos de salud/enfermedad.
Para la oficialidad no hay nada válido fuera de su norma. Lo demás es empirismo, ilegalidad, clandestinidad y no digno de ser considerado, ni visto ni oído. Las evidencias de la rectoría deficitaria constituirían síntomas de la crisis y caducidad de un modelo de estado representativo y de una democracia representativa que, hoy por hoy, se plantea como único modelo aceptable de democracia.
Por cierto, esta democracia representativa es muy conveniente para quienes manejan los recursos de capital bien o mal habidos y además, manejan la administración estatal, pero niega y perjudica a quienes, por su ubicación social y económica, no son parte de los estándares mínimos para ser actores con incidencia política y, en determinada circunstancia, tienen que volver los ojos a los servicios de clínicas o servicios inciertos.
Esta caduca rectoría estatal, por otro lado, utiliza a la comunidad sistemáticamente como base social y electoral. La institucionalidad estatal en salud o educación, se caracteriza por poner impedimentos para que las mujeres y hombres de la comunidad participen como actores sociales de los servicios claves para la vida.
En el modelo de gestión estatal, afirmado desde 2007, no hay espacios para que la comunidad intervenga con todas sus expectativas y saberes, con sus opiniones y menos aún en la toma de decisiones sobre lo que repercutirá en su vida. En esta noción de rectoría, la norma y los servicios de salud son patrimonio excluyente de la tecno-burocracia. La comunidad, finalmente, es asumida como usuaria y espectadora de los servicios, pero resulta una presencia incómoda en el proceso de gestión real de problemas, contraloría de los recursos y soluciones de servicios públicos.
El “Mapeo de la APS en Ecuador”, elaborado por Tejerino (2014), para la Secretaria de Salud y Gobierno de la Unión de Naciones Suramericanas (Umasur), confirma el triste entrampamiento de participación social en el modelo de atención en el país: “está estatuido que la comunidad debe ser parte activa en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas, pero no se cuentan con mecanismos ni instancias definidas para este propósito”.
Hoy en Ecuador, la participación social es una declaración lírica. Esto es más preocupante porque en lo ya aprobado como Código Orgánico de Salud, la Asamblea Nacional mantiene cortapisas para la participación social. De nada ha servido todas las voces de organizaciones que han hecho notar la importancia de cambiar el paradigma vertical del COS para que cumpla, por lo menos, la norma constitucional. El MSP no oye.
La fractura entre la autoridad sanitaria y la comunidad es evidente en la noción de “clandestinidad” de los centros de desintoxicación. Mientras la comunidad los acepta y los utiliza, la institucionalidad los declara clandestinos y los clausura. El ente rector tiene parámetros en los que no entra la opinión de la comunidad. Lo que está por fuera del entendimiento oficial queda al arbitrio de la oferta y demanda, en la forma que los emprendedores decidan. Mientras haya demanda, siempre habrá proveedores de servicios “clandestinos” sin importar la calidad y seguridad. Para la comunidad, con este tipo de Estado, no hay alternativa.
APS y rectoría
La participación social es una estrategia, es decir, un pilar para el desarrollo de la Atención Primaria de Salud. La APS, como filosofía y horizonte, es la gran herramienta conceptual y práctica para enfrentar los problemas de salud/enfermedad, incluyendo las adicciones y la rehabilitación de las personas con consumo problemático; pero eso significa considerar a la comunidad –no solo a la persona individualmente- como sujeto de la problemática y por lo mismo, como un actor social con derecho a participar de manera democrática y real –con sus recursos, ideas y aspiraciones, en la formulación e implementación de soluciones.
En este sentido, la participación social como estrategia de la APS no puede excluir las redes de apoyo natural y las alianzas palpitantes entre la población y los servicios “clandestinas”, entendiendo el carácter de dicha asociación no escrita, haciéndola parte de una solución con procesos de contexto y superación de las limitaciones reales de la institucionalidad y de la “ilegalidad”. Solo así, seguramente, se podrá hacer frente a la invasión de las adicciones y a la proliferación de servicios sin control de calidad.
Sin participación social amplia, plural, efectiva, viva y realista no es posible la rectoría y la APS se debatirá en modelos inalcanzables, aunque se la renueve, reitere y reafirme en los foros internacionales. Se torna necesario pensar que es vital la eliminación de las barreras entre el aparato estatal y la comunidad, dentro de un paradigma nuevo, que ponga la verdad en el centro de la comunidad y no en el escritorio de la autoridad. Así, una rectoría de otro tipo será posible. Esto significa dar un golpe de timón al paradigma biomédico y a la ya caduca democracia representativa que excluye a los “pata-al-suelo” y declara clandestino lo que no entra en la norma técnico-administrativa sin entender lo que expresa ni solucionar la carencia que explica la existencia de lo clandestino. La ruptura de paradigmas puede ser la única forma para lograr el control efectivo de la expansión del consumo problemático, superando posturas que no han funcionado para la comunidad –el micro tráfico y el macro tráfico son inversiones boyantes de lucro ilimitado para los carteles y para los sistemas financieros.
El costo de la rectoría fallida es, lamentablemente, la pérdida de vidas humanas, víctimas sin derecho a una rehabilitación por inexistencia de servicios seguros y accesibles. Hay que decirlo: mientras se mantenga el modelo representativo y excluyente de democracia –amparada por una aparataje estatal impresionante separado de la comunidad – modelo que se fortaleció en la década pasada y continúa ahora, seguirán habiendo víctimas de la rectoría fallida en el control de la expansión de las adicciones, seguirán los vacíos de atención y rehabilitación de las personas con adicciones y se mantendrán las brechas en los derechos de las personas.
Para las familias de las personas afectadas por la rectoría fallida, solo queda esperar por procesos de restitución de derechos que la Defensoría del Pueblo debería promover de oficio o quizás se repetirá la historia del cierre del Hospital Neumológico de Guayaquil. En el cierre abrupto de ese establecimiento que, pocos meses antes recibió presea dorada por calidad de servicios, también fallecieron personas que fueron desalojadas del centro especializado. Y la balanza se inclinó hacia la institucionalidad y afectó a la comunidad. Otro caso clamoroso de fallida rectoría en la salud pública.
Las adicciones y la rehabilitación de quienes lo requieren son un problema de salud pública sin duda y las formas de enfrentarlas deben explorar nuevas estrategias, incluyentes, haciendo de la comunidad el centro y la protagonista de los procesos. Los modelos de atención pueden y deben dar respuesta a este problema en todas sus aristas, mientras la represión y la medicalización sean la respuesta, la rectoría seguirá en default y se limitará a contabilizar los centros clausurados.
En América Latina, a pesar del predominio aplastante de la sociedad de mercado (y todas las variedades de “manejo a lo Odebretch”) y de sus expresiones incrustadas en el Estado, se vienen gestando y cultivando procesos comunitarios, realmente participativos, que enfrentan los problemas sociales con la comunidad, mucho más allá de lo normativo-administrativo. Una de las expresiones de esta búsqueda es el movimiento de terapia comunitaria sistémica (Barreto, A.) en Brasil, Chile, Argentina y Ecuador. Su metodología es simple y rigurosa, preserva la actoría comunitaria y abre el entendimiento y el compromiso a soluciones compartidas que, desde la tecnocracia permanecen invisibles e imposibles. El ministerio argentino de la salud, por ejemplo, adoptó esta metodología como parte de las guías de atención primaria de salud.
Es tiempo de comprender e impulsar la construcción de soluciones comunitarias con estrategias basadas en la educación popular y el enfoque sistémico de los procesos sociales. El protagonismo está en la gente de la comunidad y no en el poder burocrático. Estas experiencias son el anuncio de que otra lógica social, en otro paradigma, así como otra forma de democracia y de rectoría, son posibles.
La suprema oscuridad de 18 tumbas malamente abiertas y la vida incinerada por una rectoría estatal fallida, llaman al pensamiento comprometido con la salud pública para indagar propuestas de nuevo tipo y de largo alcance. Edmundo Granda (2000), junto con Morin (1994, 1997), resalta la evidencia de que la sociedad alcance momentos de “ruptura integradora” para cambiar el rumbo societario, ruptura que la define como “momento en el cual dice ¡basta!, e inicia un proceso de exorcismo de los demonios del ayer, afilia las voluntades de todos sus hijos, descubre y desarrolla sus potencialidades internas, neutraliza los obstáculos externos y decide parecerse a sí misma. La historia de los pueblos tiene momentos de reflexión-acción importantes que los llevan a reencontrarse…”.
Se vuelve indispensable volver a la historia, poner los pies en la realidad y superar la pretendida amnesia y el silencio impuesto desde la oficialidad sanitaria. Es tiempo de mirar el horizonte global desde lo local, tal como lo hiciera Eugenio Espejo, repensar lo obvio y anunciar lo que debe venir y vendrá.
* Profesor Titular, Facultad de Ciencias de la Salud – UNEMI
