La noticia del BID
Ecuador está entre los países más ineficientes en sanidad reseña un estudio sobre sistemas de salud del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), ubicándolo en el puesto 54 de un total de 71 enfocados. El informe retrata la realidad de la atención contrastándola con los recursos invertidos: 5.000 millones de dólares entre 2007 y 2012 cifra que se incremento hasta 2017. También en un estudio anterior en 2010 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), indicaba una realidad no modificada hasta nuestros días en Ecuador.
El país está entre las últimas 17 naciones de la tabla del BID donde se hace hincapié que los recursos se asignaron sin maximizar las mejoras en salud, destacando que se gastaron más en cuidados curativos que en medidas preventivas. Otros elementos que se añaden son: subutilización de medicamentos genéricos, mala administración y corrupción .Todo esto cuestiona la calidad institucional
Análisis de la situación de salud
La primera característica es que el Ecuador vive la continuidad de la década precedente. Aun reconociendo lo relevante de la incorporación de los derechos sociales, siendo particular y significante temas como; discapacidades, mejoramiento de acceso e infraestructura hospitalaria, no se concluye que el país sea más saludable. La adopción de derechos universales es buena y más lo es cuando la población eleva su capacidad reactiva frente a la desatención con niveles de exigibilidad altos. Pero el Ecuador, al no optar por sistemas preventivos universales, así como selectivos en la cubertura asistencial, elige un camino de inversión mayor en el gasto de atención a la enfermedad en una visión fatalista carente de análisis de sostenibilidad y efectividad. El resultado: los derechos subjetivamente asimilados caminan a ser regresivos, advirtiéndose ya una nueva crisis en el Estado de bienestar inicial.
En el modelo sanitario público ya se avizoran evidencias de crisis, estas ocurren no por mejoramiento de acceso y cobertura, indicador variable que debería ser descendente si existieran respuesta a la acción preventiva, sino por la calidad del gasto, el direccionamiento de políticas no priorizadas y el modelo de gestión y atención disparados hacia líneas estrictamente asistenciales. Es de interés conceptual escuchar los lamentables festejos del gobierno anterior y del actual cuando celebran las millonarias coberturas de atención a enfermeros, sin destacar mejoras en los indicadores de salud. Así, la gestión social ineficiente y la promoción educativa ausente dan como resultado una humilde gestión comunitaria que no contribuye a superar males ya tradicionales.
La cultura financiera orientada en el gasto
La misma es consecuencia del enorme incremento del presupuesto sanitario. La incorporación de tecnologías con visión occidental, la súper construcción hospitalaria, el énfasis desmesurado en el diagnóstico, tributan a la clínica medicalizada o el tratamiento reparativo, en tanto la fármaco dependencia y la adquisición de insumos, caracterizan todos los componentes. El desorden en la relación oferta –demanda, incrementa el abanico de prestaciones que no siempre son concordantes con las demandas ciudadanas objetivas, presionadas al consumo ante la oportunidad de la gratuidad (demandas subjetivas).
Los indicadores de morbilidad y el perfil epidemiológico no han mejorado aunque mejoren las coberturas. Estas variables deben objetivar en forma cuantitativa o cualitativa, sucesos colectivos que se deben evaluar en su comportamiento en el tiempo, comparándolos con otras situaciones de la realidad. La forma más simple es el análisis costo efectividad pareado; por ejemplo el Ecuador vio crecer diez veces el presupuesto en salud, en la última década y ve como los indicadores negativos se mantienen e incluso empeoran.
Utilicemos un indicador mejor situado para redundar con un ejemplo de impacto social: el estado de la nutrición infantil donde la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) del mismo Ministerio de Salud Pública (MSP) reconoció que en una década no se logró mover el indicador deficitario. Pese a la inversión, la desnutrición crónica infantil permanece inalterable en más de una década, con un 25% de niños afectados en el rango de 0 a 5 años. Una revisión necesaria invita a que los indicadores relacionados con la salud, usen frecuencia de diversas combinaciones; costo beneficio, costo oportunidad, gasto o inversión, etc. para calificar la eficacia y los efectos.
Deficitaria organización y gestión de servicios
Para evaluar la calidad en los servicios de salud se presume que su principal propósito es establecer una revisión económica objetiva que dé cuenta de un uso eficiente de recursos en un ambiente de escasez (aun en situaciones de abundancia debe primar la austeridad y buen uso para hacer sostenible la gran variabilidad de la práctica clínica asistencial). Las materias primas del sistema (hospitales, doctores, enfermeras, equipos, medicamentos, etc.) son agregadores de valor y constructores de productos sanitarios: prestaciones, programas sanitarios, calidad de vida, etc. todo para consumo de clientes (población).
La existencia de un mayor número de procesos eficientes en el sistema produce beneficio extendido en la población. En los sistemas públicos, el cociente de éxito está en no tener más enfermos sino más población de sanos porque la carga económica de la morbilidad será traducida a mayor población productiva y feliz.
El bien económico del sistema público es el cuidado de la salud. Los conceptos y herramientas de la economía se implantan para hacer sostenibles el desarrollo saludable estos son; eficacia, efectividad, valor y comportamiento de los tratamientos y políticas.
La economía de la salud está fuera de uso en nuestro sistema porque no existe eficiencia en la organización de la oferta, ni metodologías en curso para mejorar sus componentes. La medida de los estados de salud, la producción clínica, la presión de la demanda, el análisis de costo efectividad y costo beneficio, la visión de salud territorial, los estudios de mercados, la óptica de financiamiento; costo de enfermedad; y evaluación comparativa publico privado no son parte de la planificación burocrática que corre a pie atrás de la enfermedad que va en locomotora.
En el Ecuador, las estructuras de gestión asistenciales se han deteriorado más y a pesar del desarrollo de metodologías y herramientas informáticas no se han adecuado a las necesidades de modernización del sector. La década de la Revolución Ciudadana ha gestado un crecimiento hiperplasico de la burocracia en formato centralista, hecho que ha desvirtuado los fines de la salud pública.
La acción administrativa de aproximadamente el 80% contrasta con la acción directa asistencial que no supera el 20%. La burocracia se ha segmentado fuera de las realidades sentidas sin lógica sensible, en niveles centrales, zonales, distritales, circuitos, provinciales etc. que justifican su accionar en enredos de información que no retornan a la realidad para modificarla. Hasta la gestión clínica esta atiborrada de actos administrativos que impiden la calidad en la relación médico paciente. Todo esto con invenciones ridículas como Quipux largos, obligados a exposiciones risibles que nadie lee, informes repetidos de corte y pega, zimbras mas dolientes que las mismas patologías. Nadie está libre de las amenazas y sanciones por las rutinas matriciales que redundan en activismo y olvidan los resultados.
El MSP y su crisis de racionalidad
Esto se evidencia en la forma que se expresan los mecanismos asistenciales. Su consecuencia infeliz es la disminución de la eficacia y la eficiencia del sistema. Se observa una evidente falta de coordinación en los niveles y en las unidades territoriales, así por ejemplo en una misma zona administrativa se encuentran distritos culturales, geográficos y sanitariamente disimiles, como aquellos ubicados en el paramo andino y otros frente al mar.
La misma irracionalidad se presenta a la inversa; la extensión de la oferta se replica en unidades muy próximas, dando como resultado no solo la repetición del acto administrativo, sino la duplicación de acciones de las prestaciones. El modelo de gestión se contradice con las intenciones del modelo de atención y la misma cae en la progresiva insatisfacción de los ciudadanos. Esto es, oferta inadecuada de prestaciones y pérdida de contacto con la realidad y las necesidades de los ciudadanos. Extravió total de los objetivos de la salud pública.
La cosificación de las personas, esencia de los modelos burocráticos y la despersonalización de los individuos en todos los niveles, tanto internos como externos del sistema son generadores no solo de insatisfacción sino de daño al aporte económico que los ciudadanos ya saben reconocer en impuestos o en la renta nacional que les da derechos, esto crea brechas entre burócratas enredados y ciudadanos que sienten no ser escuchados en sus expectativas.
Los ciudadanos no solo han asumido derechos sino que además se han informado mejor por el acceso de medios. Saben reconocer el deterioro de la salud y la calidad que se oferta, por lo que sus exigencias adquieren un mayor protagonismo y son elementos de presión para exigir mejores servicios. La calidad no ha mejorado porque las rutas de la calidad son inverazmente proporcionales a los hilos de los tejidos del enjambre burocrático, en tanto la burocracia de más de una década, sigue adornando los espacios confundiendo calidad con atavíos, lujo de bambalinas, que además se esta desmoronando.
Las políticas de salud preventiva
Las políticas de salud como políticas sociales deben ser consideradas sistémicas si pretende reducir los problemas. Lo que menos se entiende en el MSP es el nivel de interconexiones sociales y su fundamentación en red. Se carece de enfoque de desarrollo local y se confunde la rectoría con el liderazgo temático. Sigue, al igual que en la década precedente el uso arbitrario de las competencias de los GAD a los cuales se les prohíbe intervenir en prestaciones, ni siquiera complementarias, así por ejemplo el ministerio carece de centros de rehabilitación física y de drogodependencia y los municipios no pueden prestar estos servicios o tienen restricciones, pero se les asigna un rol colaborador completamente subsidiario. Los GAD podrían con el MSP definir políticas de salud, sistemas locales de información, priorizar la orientación del gasto, establecer mapas de riesgo, pero esto ya no es posible con la Revolución Ciudadana que sigue su marcha indefectible negando el liderazgo a los gobiernos locales y negando el concepto de desarrollo local
El estado de salud de la población se alinea a su calidad de vida. Las múltiples interacciones como condiciones económicas, sociales, educativas y estilos de vida que no han mejorado sustancialmente, no han provocado un valorable crecimiento en la cultura sanitaria de la población que sigue considerando como salud solo a las atenciones a sus enfermedades.
La promoción de la salud es más promoción de los servicios de salud y propaganda política, los actores del sistema, médicos y profesionales aún son obligados a asistir a marchas clientelares a favor de la clase política en el poder y sus programas electorales. Esto deslegitima la participación y la convocatoria social y hace que el sentido plural de la promoción de la salud pierda contenido.
Deconstrucción del sistema de salud
Entendido como totalidad de acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. El sistema solo puede definirse como respuesta social organizada a los problemas de salud. La situación pese a la sobrecarga burocrática del Estado central y el autoritarismo directivo sigue empeorando; la segmentación de prestadores (IESS, ISSFA, ISPOL, privados) continúa enredada incrementando la inversión global, al tiempo que se convierten en facilitadores de ineficiencia, corrupción y duplicidad.
Si entendemos como sistema de salud al conjunto de actores y actuaciones podremos concluir que no existe o no funciona en la articulación de sus tres componentes esenciales: político (modelo de gestión integrada, modelo de atención armonizada) económico (modelo de financiamiento articulado y eficiente) y técnico (estilo de atención democrático, uso de herramientas de apoyo a la gestión humanizada)
El peor daño que ha sufrido el sistema de salud en el MSP es haber asumido principios tayloristas de división del trabajo atrapados en la atrasada metodología de dirección por tareas (DPT). Afuera esta la Dirección por Objetivos (DPO) y en ausencia absoluta la Dirección por Valores (DPV). La utilización del paradigma superado DPT ha contribuido a relaciones jerárquicas burocratizadas entre los distintos cargos de una organización, cadena de mandos que son literalmente eso, multiplicando jefes arrogantes y despóticos que justifican su presencia con insultos y amenazas militares. En la practica la represión, persecución y acoso a enfermado a todo el sistema y a los profesionales con el síndrome de Burnout (síndrome de agotamiento laboral) haciendo que se aleje aún más la eficiencia esperada.
Un MSP cansado sin norte estratégico, burocratizado, enfermo es ineficiente y ajeno al manejo de responsabilidades sensibles con los usuarios, divorciada de los aspectos estratégicos y de las dimensiones de la calidad. Los servicios clínicos son incoherentes y contradictorios con los objetivos globales de la organización y de la organización central inconsistente y aferrada a discursos retóricos, garantías de ineficiencia
Otros considerandos de ineficiencia:
- Proliferación de actividades que no aportan valor al servicio ni a la organización, rutas extendidas en la toma de decisiones que repiten el acto administrativo.
- Lentitud y fallas en el intercambio de información y materiales entre los diferentes servicios, esto genera líneas tubulares no articuladas; estrategias, vigilancia, promoción y provisión de servicios cada cual por su andarivel.
- Baja motivación personal por separación entre los que piensan y los que trabajan, y por un estilo de dirección autoritario y no participativo.
- No está la política orientadas a la satisfacción de clientes internos y externos
- Las estructuras organizativas rígidas y centralistas no responden con rapidez a los cambios.
- La centralización impide la toma de decisiones oportuna y le imprime un ritmo lento al que hacer. Quito dirige y los problemas se concentran en Guayas, la Tuberculosis y VIH enfermedades producidas por vectores tienen su central operativa en una capital que poco conoce y es distante
En conclusión, es urgente propiciar el trabajo cooperativo, interacción de las experiencias históricas con las ciencias y sus evidencias. Movilización de saberes que puedan fomentar la autonomía y la responsabilidad de los profesionales. Generación de corresponsabilidad social en la comunidad para que el empoderamiento de la salud modifique la asimilación de la enfermedad como puntal del sistema.
Planificación con enfoque de desarrollo local y aprendizaje institucional con miras a la resolución de problemas y a no cumplir requisitos y exigencias burocráticas centrales.
Propiciar mayor participación de los profesionales y de la comunidad en la toma de decisiones retirando de las manos de los administradores centralistas las resoluciones.
Para todo esto, es urgente poner fin a la década de populismo en el Ministerio de Salud, que al igual que en todo escenario, se ha caracterizado por un ineficiente gasto y un eficiente uso de redes burocráticas para lucros políticos y económicos a quienes poco les importa la salud de la población.
Biografía:
- Cabezas S., Edgar. El dinero empleado en salud: es un gasto o una inversión.
- Finot, Iván. Descentralización y participación
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- Houriet, Silvie. Evolución Macroeconómi ca y Salud en Cuba. OMS, Ginebra..
- Jefferson T. Elementary economic evaluation in health care. Londres: British Medical Journal Publishing Group
- Arredondo A. La formación de recursos humanos de la salud.
- Drummond Michael F. Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaria. 2 ed. Madrid: Editorial Díaz de Santos; 2001.
