Por Tomás Rodríguez León*
El Ecuador no podrá explicar nunca el número de infectados y muertos, hacerlo sería reconocer el fracaso de su sistema de salud, de su vigilancia epidemiológica y rendición de su gestión.
El sistema de salud del Ecuador es autoritario monopólico, desplaza todo constructivismo crítico y no admite alternativas al diseño central. Autoritarismo endógeno de débil rectoría frente a un universo atomizado, que hacen que el país no tenga Sistema de Salud y que supervivan microsistemas no integrados. La cobertura general pública y privada en atención a enfermos ha mejorado, la promoción de la salud ha retrocedido. La realidad dista mucho de ser universal y eficiente, el modelo institucional y académico estimula líneas de formación profesional clínico biologista y curativo.
El ministerio norma e implementa políticas que se modifican de gobierno a gobierno sin continuidad. Los programas siempre incompletos: Aseguramiento Universal; Maternidad Gratuita; Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS); Equipos Básicos de Atención en Salud (EBAS) etc., no interactúan con una realidad dispersa en la prestación de servicios; militar, policial, municipal, SOLCA y la medicina privada. Pero sobre todo no dialoga con los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD) o lo hace en forma utilitaria y subsidiaria
La Atención Primaria rezagada, las poblaciones rurales y urbano-marginales cubiertas asistencialmente por médicos rurales, la referencia de pacientes con dificultades por falta de medios de traslado o por la insuficiente acogida del segundo y tercer nivel de complejidad, determinan que las áreas rurales estén mal atendidas, la atención por especialidades es nula, sin prestaciones como psiquiatría, neurología, infectología, imágenes, microbiólogo de acuerdo con la demanda local.
En el segundo nivel, los hospitales están equipados parcialmente y el personal sanitario desmotivado por la mala remuneración, represión laboral y sin estímulos para la formación continua, personal que trabaja sin medios de diagnóstico por laboratorio que son realizados fuera de los centros asistenciales. Los hospitales de especialidades ubicados en las tres grandes ciudades están mejor equipados pero falta personal porque en el gobierno Revolución Ciudadana (RC) suprimieron los posgrados. En ellos hay estancias extendidas y ocupación prorrogada de camas por abandono o mala gestión de pacientes
El modelo de gestión que suprimió las direcciones provinciales generó un circuito de gestión burocrático-administrativo con zonas, distritos y unidades territoriales creadas arbitrariamente, hay zonas conformadas por habitantes de páramo y pobladores playeros de mar sin conexión cultural o perfiles epidemiológicos diferentes. La administración desconcentrada es enredada, provocando retrasos en la provisión de servicios y carencia crónica de insumos.
Las direcciones hospitalarias distritales y zonales en los dos últimos gobiernos como en los precedentes no son cubiertas por gerentes de salud sino sorteados a conveniencia de los intereses políticos. Cuando la prevención de enfermedades y la promoción de la salud no hacen, se dejan sorprender por las epidemias.
La promoción débil, la prevención casi ausente ha impedido el desarrollo de capacidades predictivas, esto porque se ha gestado un abuso de la epidemiología descriptiva que termina detallando sucesos de ocurrencia. El Estado no gestiona el pensamiento epidemiológico complejo y crítico.
La débil articulación con los GAD impide la implementación de acciones complementarias a favor de la población, pues si los gobiernos locales quieren intervenir se les señala que no son sus competencias aunque el Estado no tenga el servicio para la comunidad, es así que se generan trabas cuando los municipios quieren construir centros de rehabilitación física, de alcohólicos y drogodependencia, de atención de salud mental u otros, ninguno de las cuales constan en la cartera de servicios del MSP en áreas rurales
La epidemia y su impacto
Para entender la catastrófica situación del Ecuador hay que hacer un recuento: no se asimiló la experiencia internacional; la perspectiva mundial con cuadros de situación con tendencia de muerte en población mayor y comorbilidades; los países desarrollados optaron por diagnóstico emergente y cobertura activa inmediata. Ecuador no estaba preparado, no disponía del número adecuado de pruebas ni de otros insumos de protección, desde el primer día los médicos y profesionales sanitarios atendieron con mascarillas sencillas de uso rutinario.
Desde el primer día los médicos y profesionales sanitarios atendieron con mascarillas sencillas de uso rutinario.
El Ministerio de Salud no estratificó el riesgo, el Estado abrió la oferta asistencial sin medir la capacidad de acogida y sin tener los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento, esto provocó el rápido colapso del sistema. La exministra ante el caso índice importado anunció la realización de cerco epidemiológico, días posteriores se supo que éste no impidió la movilización de los contactos relacionados La experiencia imponía confinamiento familiar y búsqueda activa así como vigilancia permanente .
La vigilancia epidemiológica en puertos, aeropuertos y fronteras o no se hizo o fue deficitaria, tampoco se informó al respecto, los acontecimientos sucesivos darían cuenta que viajeros de clase media alta llegaban de Europa de vacaciones, esta podría ser la mayor fuente de contagio y diseminación, cuando se advierte de personas contagiadas en la punta de Samborondón, barrio residencial, no bloquearon el área que por su ubicación de semiisla, hubiese sido de fácil manejo. El gobierno anuncia que tiene ya protocolo de manejo de cadáveres
El Ministerio realiza la alerta epidemiológica en formato de alarma a sabiendas de su frágil capacidad de concretar flujos de financiamiento, prohíbe los eventos masivos pero cede al partido de futbol entre Barcelona e Independiente que concentra más de 30 mil personas. La epidemia toma velocidad. Por otra parte la vocería del régimen es política y asumen el discurso, la ministra de gobierno y la secretaria nacional de gestión de riesgo, su enfoque no es epidemiológico ni estratégico es un inventario sucesivo de acontecimientos, cifras y ofertas represivas.
No tener estructuras de previsión ni protocolos técnicos, clínicos, epidemiológicos y de comunicación social propició una movilidad social caótica que sembró pánico y angustia en la población en Guayaquil, la primera y más afectada del país
La epidemiología en ejercicio contable de utilidad política, expone interlocutores sin capacidad de escucha hablando en circunloquio con un relato sin fin de la tragedia desnuda. Un Estado que falla al imponer disciplina social, hospitales que colapsan y calles reactivadas ante la angustia de ayuda social que no llega, suman la ineptitud para gestionar cadáveres lo que desemboca en un acto subversivo de la población: incineración de cuerpos, exposición pública, entierros en los patios. Se estremece al mundo
El sistema pensó más en el hospital que en la comunidad, más en sus capacidades que en el tejido social. Esta desorientación y la mala preparación como sistema en contingencia fueron el corolario de una década que subsumió el concepto de salud como equivalente a enfermedad, en ese contexto no podía el régimen generar opciones de movilidad comunitaria solidarias, esto era básico para la contención de la epidemia. La población que asume la enfermedad como derecho y como obligación del Estado la provisión de servicios, pero en la fase crítica derivó en desesperación y el Estado presentó incapacidad de control.
El sistema pensó más en el hospital que en la comunidad, más en sus capacidades que en el tejido social.
El sistema de registro fracasó y se escudó en realidades medibles desde los parámetros de la estadística hospitalaria, con la consideración de que las personas infectadas o las muertes son aquellas con diagnóstico confirmado para covid-19. Pero la epidemia rebasó las capacidades de diagnóstico y atención. Otros indicadores comunitarios, número de muertos multiplicados respecto al promedio mensual, sin registros mayores de mortalidad por violencia, accidentes, catástrofes antrópicos, sicariato, etc. Y la tasa de fallecimientos se disparó dan cuenta de un alarmante sub registro. La valoración objetiva del impacto de la epidemia será tarea de investigación posterior
La mortalidad no es una fatalidad, ocurre por falta de prevención y predicción del evento. En contra de la tendencia mundial, en el Ecuador las muertes suceden más en la población económicamente activa y esto es grave, resultado pésimo de no haber priorizado la atención en los más vulnerables y no haber dado atención oportuna a población que más se contagia, la Población Económicamente Activa. El colapso más que efecto de la epidemia fue del desorden.
Conclusión:
La epidemia no ha terminado, los enfoques y conceptos han sido de terror, se habló de comunidad de rebaño al parecer sin saber ni leer ni escribir sobre el tema, se habla de meseta cuando el impacto represivo del bloqueo a Guayaquil no se ha contenido y puede extraterritorializarse.
En Guayaquil puede que haya pasado lo peor pero no por obra y gracia de la acción del Estado sino por la resistencia solidaria de la comunidad y de sus médicos. Ya se sabrán las cifras, las conductas y muchas miserias.
Toca asumir responsabilidades plenas en las ciudades intermedias que tienen bajo nivel resolutivo y que están expuestas a la expansión del virus y es recomendable que el liderazgo no se confunda con rectoría, hoy menos que nunca, porque deben ser los GAD los que organicen la resistencia y la movilización ordenada, la provisión de medios de supervivencia y lo pueden hacer.
*Tomás Rodríguez León, epidemiólogo, profesor de bioética y epistemología.
Fotografía: Vicepresidencia de la República.
