COMENTARIO
Respuesta al artículo de Evaluación al sistema de salud o a los profesionales de salud ¿a quién evaluar? por Tomas Rodríguez León
MÁS IMPORTANTES PARA LA SALUD, SON LA POBLACIÓN Y LA ACCIÓN CIUDADANA
Juan Espinosa
El artículo de Tomás Rodríguez León topa varios temas de los servicios y los sistemas de salud en el país, utilizando de base la reciente propuesta de la evaluación a los médicos. Para empezar, estoy completamente de acuerdo, y creo que cualquier persona que pueda mirar la situación de la salud (no de la enfermedad) en el mundo entero, con la mácula en nuestro país, no podrá negar que es la orientación de los sistemas de salud lo que debe cambiar.
Pero lo que el autor no comenta, es que esta reorientación de los servicios de salud ya empezó en los años 70’s y antes (Atención Primaria de Salud), aunque en el Ecuador recién ha empezado a cambiar. A pesar de que soy un creyente en que la reorientación de los servicios de salud está hasta el momento en “voluntad política” y está en los papeles y las normas del ministerio, acepto que esto no ha ocurrido todavía del todo en la práctica.
El doctor inicia diciendo que el ministerio quiere “buscar culpables” y no aceptar su propia responsabilidad. Lamento informarle que por décadas ha sido una tremenda irresponsabilidad del sistema de salud el formar, contratar, proteger y justificar a profesionales incapaces, ineficientes, irresponsables, inhumanos y corruptos. Al decir sistema de salud no me refiero solo al ministerio sino a las universidades, los colegios y asociaciones médicas, las asociaciones de pacientes y a los prestadores de salud públicos y privados. Esta limpieza que se quiere iniciar para calificar a los profesionales de salud es algo que debería haber sido impulsado por los mismos profesionales de salud, si estos tuvieran algún sentido se superación personal. Como este concepto es inexistente en la masa del gremio de la salud, y en la burocracia en general, esta tendrá que ser una evaluación externa que determine quienes pueden participar en la mejora de los servicios en el país.
Obviamente aquí se debe tomar en consideración un punto que también se aplica a todo el concepto de salud. Los responsables de que se pueda mejorar el acceso a la salud, y los responsables de que esto no se haya logrado en nuestra historia, no son solo los profesionales de la salud. En esto sí fallan los objetivos que quiere alcanzar el ministerio de salud; perola constitución, el buen vivir y demás conceptos teóricos del gobierno lo expresan claramente. No son las instituciones en salud las que nos darán las herramientas y los medios más importantes para la salud, es la población y la acción ciudadana. El acceso al agua segura; la garantía de tener una relación sostenible con el medio ambiente; la importancia de la nutrición y por ende el acceso a una dieta sana y nutritiva; la seguridad vial y de transporte; la vigilancia epidemiológica; el manejo adecuado de desechos; la tranquilidad y libertad emocional, afectiva, artística y productiva; y tantos otros aspectos de la vida cotidiana son los que determinan la salud de una población. No el tamaño de sus hospitales.
Pero si un mal llamado “profesional de la salud”, sea médico o lo que sea, no tiene en consideración estas cosas, que son las que marcan la concepción de la salud por parte de la población, y se convierte únicamente en un agente curativo, entonces no puede ser considerado un profesional de la salud. No vamos a negar que se necesitan especialistas médicos curativos, pero los que existan deben saber lo que hacen y la población debe estar segura que estos médicos curativos saben lo que hacen; y además, por más especialistas que sean deben ser parte de un sistema nacional de salud que su enfoque primordial no serán los especialistas clínico-quirúrgicos sino la prevención. Los médicos deben ser evaluados, y muy estrictamente.
En esta altura llegamos a otro punto del artículo que sí estoy muy en desacuerdo. Dice que se “ha fundado el derecho a enfermarse sin la obligación de cuidar la salud”. Pregunto: ¿cómo obligas a alguien a cuidar su salud?, y ¿cómo niegas a alguien que pueda enfermarse? Estoy en desacuerdo porque está cegándose ante una realidad histórica en la salud pública de nuestro país. Hace 7 años aproximadamente, he sido testigo de personas que se sentaban a desangrarse en la puerta de un hospital público porque no podía pagar por el hilo de sutura, que ni siquiera se vendía en el hospital sino en la farmacia que estaba al frente. No nos engañemos, aunque considero han mejorado enormemente la situación de los servicios de salud curativos, cosas como estas siguen pasando. En un país donde jamás se ha propuesto siquiera la meta de proveer de atención de salud a toda la población y donde el 80% de la población jamás ha tenido el “derecho a enfermarse”, creo que es algo tremendamente positivo que ahora sí puedas enfermarte y que tengas el “derecho” de poder ser atendido.
Cumplido este concepto básico de que el que caiga enfermo sí pueda ser atendido, entonces podremos pasar a enfocar todos los esfuerzos en un “modelo sanitario de proyecciones sustentables.” No se trata de una cuestión de lujo y confort, pero no se puede ni siquiera pensar en aplicar una enorme estrategia de promoción de la salud de una manera holística si el contacto que tiene la población con el sistema de salud es un guardia que mira por la ventana de una puerta metálica en la emergencia de un hospital y deja entrar al que ya está al borde de la muerte o a algún conocido de algún conocido. ¡Cambiar eso no podía esperar!
Esto no se trata de derechos y obligaciones, esos son solo términos que utilizan las instituciones estatales para cumplir con políticas públicas establecidas en la visión de gobierno. Lo que sí considero que se debería hacer, y en esto creo que el autor se refiere a su pregunta misteriosa “¿a quién se debe evaluar?”, es obligar (no con la fuerza pero si con la ley) a cualquier persona o institución que tiene parte en el asunto a que provea a la población de herramientas para que ésta pueda apropiarse de su propia salud. Ejemplo, es obligación de las empresas de agua potable y de los gobiernos locales en las áreas rurales de proveer a su población de agua segura, de calidad, con métodos sostenibles y efectivos. Si el agua segura de una persona está en la botella de la tienda, pero la que sale del grifo no es segura, ¿cómo se le puede culpar de no cumplir con su salud y tomar el agua del grifo? ¿Cómo se puede tener el descaro de decirle que si toma el agua que tiene al frente, que está supuestamente garantizada, se va a enfermar, que lo que debe hacer es comprar el agua segura?
Como dije, esto no es obligación del ministerio de salud ni de los profesionales de salud, sino de los proveedores de agua y de los gobiernos locales. Entonces en lugar de sentarnos a quejarnos porque el ministerio de salud no funciona, debemos pararnos a exigir que todos quienes son parte de la salud cumplan con sus responsabilidades.
Más abajo en el artículo habla de los instrumentos que utiliza el sistema de salud están concentrados en cosas como la cantidad de pacientes, los índices de coberturas, a buscar enfermos y no a buscar las condiciones de salud. Completamente de acuerdo, pero lo que me da a entender es que no conoce los renovados objetivos del ministerio de salud, específicamente a nivel de los “altos mandos” que ya han reorientado esto y cada vez se intenta buscar indicadores de calidad en lugar de cantidad. Sin embargo estoy de acuerdo en que los administradores locales de salud no han entendido esto, y no quieren entender. Esto considero que es parte de esa concepción de los médicos (aunque quizá todas las profesiones) que sienten que siempre tienen la razón y muchas veces se resisten a cambiar su forma de pensar. Otro argumento más para evaluar a los profesionales de la salud.
Luego se pasa a cuestiones políticas de las marchas y convocatorias según él obligadas.En este caso si ni comento, lo pone a continuación del párrafo con “otra verdad son…”, como si ya no se encontró otro lugar en el artículo para poner eso. Ocurran o no ocurran estas marchas obligadas, no tienen absolutamente nada que ver con la discusión de la evaluación de la salud.
Resumiendo
Retornando y enfocándose en el concepto de calidad, que es el enfoque actual de la reforma del sistema de salud, me causa gracia su definición de calidad en salud. Cuando habla del “estado de bienestar”, “hacer las cosas correctas y seguirlas haciendo”, términos como “eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, accesibilidad, legitimidad y equidad….” es como escuchar los miles de oficios y notificaciones que llegan actualmente a los trabajadores de la salud pública del Ecuador (no sé si mencioné antes que trabajé un año en una unidad operativa de atención primaria del MSP, actualmente no tengo ninguna relación con el Ministerio de Salud ni con el gobierno). Las capacitaciones que se dan mensualmente, los nuevos manuales y protocolos médicos que se están repartiendo por todo el país con una calidad de primera (desde mi punto de vista) y más enfoques que llegan desde lo alto del ministerio y del gobierno, están dirigidos hacia lograr lo que este artículo, en su segunda parte, tanto propone.
Si el autor conversara con la ministra de salud y su equipo, de la visión que debe tener el sistema de salud, me atrevo a afirmar que no podrían estar más de acuerdo. Las nuevas autoridades del ministerio de salud, desde hace algún tiempo ya, han hecho una autoevaluación que considero extremadamente severa (no podían ser menos severos) y con conclusiones muy negativas de su propia gestión en la anterior época. Pero la burocracia jamás se autoevalúa, los médicos son los jefes del concepto de “espíritu de cuerpo”, y deben ser evaluados a la fuerza (por la ley) porque por su propia voluntad no lo han hecho.
No considero que la salud en nuestro país esté amenazada por poderes o saberes “dominantes” más que por la definición de salud de la medicina occidental. Ese es el principal “saber dominante” en nuestro sistema, y ese concepto está cambiando a nivel global. La medicina occidental, como la hemos conocido, está condenada a cambiar porque ha demostrado ser un fracaso. La antigua concepción occidental de que la medicina es una lucha contra la enfermedad es, como dijo un viejo amigo, una ciencia derrotada. Todos terminamos muertos, el médico que lucha contra eso fue vencido antes de empezar. Considerándome un salubrista occidental, me niego (y no es idea mía, única ni nueva) a participar de esa cosmovisión de la medicina y de la salud. Esta cosmovisión anticuada, inadaptada e inhumana es la ideología de la enfermedad. La ideología de la salud es algo por lo que tenemos que vivir todos, y aún sin participar al respecto somos parte de eso.
En mi corta experiencia me doy cuenta que están ocurriendo procesos de cambio en la ideología de salud del Ecuador, y como dice el autor, queda mucho por hacer y todo lo que se ha hecho quizá no se ve. Mi opinión es que el camino correcto en un sistema nacional de salud se está empezando a visualizar.
El poder es evaluado constantemente, y no se debe dejar de hacerlo, pero lo que tenemos que evaluar es nuestra propia idea de lo que consideramos salud.
