Por Carlos Terán Puente*

El año veinte del siglo XXI transcurre con la primera “pandemia global” –valga la tautología- que afecta a la especie humana. El SARS-CoV2 es el protagonista y ocasionó una peste de tal propagación, que todas las anteriores no alcanzaron. Ha demostrado suficiente poder para enfilar a la humanidad en un largo, doloroso y conflictivo tiempo. Aunque no tendrá la mortalidad de la precedente, la “gripe española”, se ha catalogado como “la emergencia sanitaria más importante de los últimos tiempos”(1). 

Lo que se conoció como una nota periodística que dio la vuelta al mundo a finales de 2019, pasó a ser titular de primera plana a semana seguida, a día seguido, mes tras mes, en todos los medios, con razón. Cumple las “tres características definitorias: Rapidez y escala (…) propagación explosiva… Gravedad, 20% de los casos son graves o críticos, con una tasa de letalidad bruta (que) supera 3%, y que es aún mayor en grupos de edad avanzada y en aquellos con ciertas enfermedades… Perturbación social y económica: los trastornos a los sistemas sanitarios y de asistencia social y las medidas tomadas para controlar la transmisión han tenido grandes y profundas consecuencias socioeconómicas”(2).

En el presente artículo^[1] se abordan ciertos aspectos de la gestión de la pandemia y se ilustra con datos de ciertos países. El caso de Estados Unidos y su gobierno es tratado con detalle, sin pretender agotar las muchas aristas que explican su situación, pero como un caso emblemático.

La incontrolada fuerza y rápida propagación de la covid-19 deja un rastro de dolor, muerte y perplejidad en 188 países. La especie humana que se cree dueña, señora y dominadora del planeta, es doblegada sin derecho a protesto. Hombres y mujeres como ocupantes planetarios, gregarios y apiñados en urbes de todo tamaño, vuelven a ser mostrados indefensos y presumidos. Es una enfermedad nueva, sin tratamiento específico y, hasta la fecha, sin vacuna que rompa la propagación(2). Además, con sistemas nacionales de salud carentes de mecanismos sanitarios que prevengan el contagio en la primera línea: familia y comunidad. Se ha observado, que su fuerte es el modelo médico céntrico y hospitalario. 

A septiembre 2020, suman más de 27 millones de casos y casi un millón de muertes registradas^[i]. Por las deficiencias de los sistemas de información y el ocultamiento de data por conveniencias políticas, las cifras reales de casos podrían ser cinco veces y tres o cuatro veces más las víctimas mortales. 

Como un ejemplo de subregistro, se puede notar que Ecuador reporta, oficialmente, más de 118 mil casos de covid-19 y 6.800 muertes^[ii], desde el comienzo hasta 7 de septiembre 2020. Sin embargo, la cifra oficial del exceso de mortalidad en el período enero – julio del mismo año, es 27.028 personas (3), y agosto 2020, cierra con casi 35 mil fallecimientos, teniendo como base la cifra promedio los 5 años anteriores a esos meses. Lo publicado por las autoridades es casi la cuarta parte de fallecimientos frente a la evidencia incontrastable del registro oficial de difuntos. 

En pleno siglo XXI, la informática podría permitir un registro y procesamiento preciso de casos y víctimas, bastaría una red básica en todos los puntos, una red de talento humano capacitado y un equipo central de ordenamiento e interpretación de data para la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, la incertidumbre rondará el balance final, igual que hace un siglo: “es muy difícil precisar exactamente cuál fue la incidencia real de la gripe (española) sobre la población, debido fundamentalmente a la gran discrepancia entre las cifras oficiales, por un lado, y las estimaciones a partir (de los datos de defunciones del registro civil)”(5). Los reportes de muchos países presentan estadísticas de conveniencia.

El balance global a nueve meses de la pandemia está lejos de la mortandad que sembró la gripe española entre 1918-1919 denominada “spanish flu” o “spanish lady”, aunque los indicios ubican su origen en granjas porcinas de Estados Unidos– provocó entre 20 y 200 millones de muertes, dependiendo de los autores(6). La mayoría de publicaciones sitúan esta epidemia entre los años 1918 y 1919, pero en Ecuador se presentaron personas afectadas por la “grippe”, atendidas en el Hospital San Juan de Dios en Quito, hasta febrero de 1920(7).

La gripe española alcanzó un nivel de “cuasi pandemia” comparándola con la globalidad de la covid-19, pero la vivencia en ambas tiene impresionantes similitudes. La carta de un médico militar, Roy Grist, encontrada en la documentación de un recinto militar estadounidense, bien pudiera ser entendida como relato de estos días en Nueva York, en Guayaquil o Sao Paulo. Su fecha es 19 de septiembre de 1918, en el pabellón quirúrgico del hospital de la base Camp Devens, Massachusetts: 

“Trataré de contarle un poco sobre la situación aquí, tal como la he visto en la última semana… Esta epidemia comenzó hace unas cuatro semanas y se ha desarrollado tan rápidamente que el campo está desmoralizado y todo el trabajo ordinario está detenido… Los hombres comienzan con lo que parece ser un ataque ordinario de La Grippe o Influenza, y cuando son llevados al hospital, muy rápidamente desarrollan el tipo de neumonía más cruel que jamás se haya visto. Dos horas después del ingreso tienen las manchas de Mahogany en los pómulos, y pocas horas después presentan cianosis que se extiende desde las orejas y por todo el rostro, hasta que es difícil distinguir a los hombres negros de los blancos. Es solo cuestión de unas pocas horas hasta que les llegue la muerte, y es simplemente una lucha por el aire hasta que se asfixian. Es horrible. Uno puede soportar ver morir a dos o veinte hombres, pero ver a esos pobres diablos caer como moscas te pone nervioso. Hemos tenido un promedio de 100 muertes por día, y todavía sigue… Mi tiempo total lo dedico a cazar rales, estertores secos o húmedos, sibilantes o crepitantes o cualquier otra de las cien cosas que uno puede encontrar en el tórax, todas ellas significan aquí solamente –Pneumonia- y eso significa en casi todos los casos muerte. Hemos perdido un escandaloso número de enfermeras y doctores… Se necesitan trenes especiales para llevarse a los muertos. Durante varios días no hubo ataúdes y los cuerpos (permanecieron) amontonados, es algo feroz… los soldados dispuestos en largas filas… (Sgd) Roy”(8).

Hace cien años, como ahora, la ciencia y los institutos nacionales ensayan hipótesis y curas para vencer la oleada sin control de las pandemias. Ante las pandemias, la humanidad y las estructuras sanitarias, aún de los países desarrollados, han avanzado poco, aunque esta desazón se alivia al considerar los contextos. La “grippe española” se instaló en una población global de 1.850 millones, mientras que el SARS-COV-2, aflige a una población de 7.795 millones de personas^[iii]. La letalidad y la mortalidad globales post-pandemia, darán cuenta del papel cumplido por la ciencia médica y la tecnología aplicada para descifrar al virus, su historia natural, los cuadros clínicos, la terapéutica y la prevención probable. Ciencia y tecnología aplicada por profesionales y no profesionales sanitarios, de múltiples especialidades, en el cuidado personas afectadas por la Covid-19. Se debe destacar que, como todo mal que agobia a la especie humana, no solo es un hecho orgánico o biológico, sino un proceso biopsicosocial cuyo remedio, en consecuencia, se labra fuera y dentro de los servicios de atención médica. 

El inmenso y destacado trabajo intelectual y manual del personal de salud en la pandemia vigente, con dedicación extendida, en intensas y agotadoras jornadas en los servicios de atención médica, empeñado en reducir la mortalidad de miles de episodios agravados simultáneos, difícilmente podrá ser reconocido. Menos aún de quienes –como trabajadores de salud, perdieron la vida y que, por artificios de la ley laboral, no pueden imputar su muerte a causa ocupacional. Con razón se les ha llamado héroes y heroínas, soldados de la  “primera línea” y su labor ha sido celebrada en todos los países donde las unidades de cuidado intensivo –que en realidad deben ser la tercera línea de un sistema de salud con APS- fueron la última esperanza de arrebatar víctimas al virus.

Con razón se les ha llamado héroes y heroínas, soldados de la  “primera línea” y su labor ha sido celebrada en todos los países donde las unidades de cuidado intensivo –que en realidad deben ser la tercera línea de un sistema de salud con APS- fueron la última esperanza de arrebatar víctimas al virus.

La situación del personal de salud en el continente americano se evidencia especialmente vulnerable. La directora de la Organización Panamericana de la Salud, Carrisa Ethiene, lo denuncia: “Nuestros datos muestran que casi 570.000 trabajadores de la salud en nuestra región se han enfermado y más de 2.500 han sucumbido ante el virus… la escala de esta pandemia no tiene precedentes, y ningún otro grupo lo ha sentido más agudamente que los mismos hombres y mujeres que componen nuestra fuerza laboral de salud”^[iv]

El personal de salud, además, ha laborado con frecuencia, en condiciones de explotación laboral en empresas mercantiles de salud o en servicios públicos, sin estabilidad laboral, expuestos al desempleo^[v], sin equipos de protección personal y con remuneraciones injustas o retrasos en las mismas. En estas circunstancias, hoy como hace un siglo, el fallecimiento de personal de salud por covid-19, o la infección de sus familiares cercanos, constituyen casos y muertes evitables, sin duda, aunque las autoridades pretendan negarlo^[vi].

Las historias nacionales, a lo largo de estos nueve meses, han mostrado el denominador común de ausencia de cobertura sanitaria universal. Millones de familias quedan a merced de la onerosa oferta de servicios privados, “porque la calidad cuesta”^[vii]. En general, los sistemas nacionales, unos menos y otros nada, no han implementado sistemas basados en el Cuidado Fundamental de la Salud –mal llamada Atención Primaria de Salud- que propuso la Declaración de Alma Ata (1978)^[viii]. El Doctor David Tejada, Secretario de la Asamblea de la OMS-UNICEF que aprobó la Declaración de Alma Ata, enfatiza en la equivocación de traducir “Primary Health Care” como “Atención Primaria de Salud”, en lugar de interpretarla y traducirla de acuerdo con el espíritu del  documento que reseña una propuesta de “Cuidado Fundamental de la Salud” en lugar de atención médica de primer nivel, elemental, primitiva, que es la acepción vulgarmente asumida como APS y que el Doctor Tejada responsabiliza al gran lobby de las empresas farmacéuticas y de equipos médicos, a la mercantilización y comercialización de la salud.

Para la población, dependiendo de su estatus socioeconómico, la cuarentena va dejando aprendizajes diferenciales y saldos contrapuestos. Para la mayoría empobrecida, subempleada o desempleada, “emprendedoras” del día a día, porque si no, no tienen pan para los hijos, la pandemia fue una aventura de abandono a sus propios recursos. 

Es muy cierto que la pandemia ha configurado oleadas por continentes. Primero fue Europa, luego América del Norte, América del Sur y después la India que, para el 7 de septiembre 2020, ocupa ya el segundo lugar en casos confirmados, aunque Brasil, conserva el segundo lugar en número de muertes, luego de Estados Unidos. Curiosamente, China, el país donde se originó, destaca entre los países con menos número de casos y con una bajísima mortalidad. China, Uruguay, Cuba, Corea, Nueva Zelanda y Australia, entre otros, son países que lograron mantener la pandemia por covid-19 en brotes focalizados (clusters) mientras que la mayoría de países fueron rebasados y presentan transmisión comunitaria^[ix].

Respecto a la salvadora inmunización, se sabe que hay más de 160 diferentes proyectos de investigación de vacunas alrededor del planeta. Es una batalla geopolítica, tecnológica y comercial internacional en ciernes y que, a fines de 2020, seguramente se plasmará en programas estratégicos de vacunación masiva. La inequidad social y económica existente, entre los países del sur y los del norte, y dentro de cada sociedad nacional, podrá explicar el rumbo que tome la inmunización, a menos que los casos de reinfección por cepas mutantes del SARS-CoV-2 se conviertan en tendencia. 

El miedo y la vanidad tienen la palabra

La pandemia provoca innumerables preguntas desde variadas perspectivas. Una de éstas es el origen de la trifulca desatada, y para los gobiernos, resulta vital salvar su imagen y lavarse de la responsabilidad de tanto padecimiento masivo y desastre mortal. Quisieran salir bien librados, con mejor reputación y con una imagen de vencedores, de fieles guardianes de la salud de la ciudadanía, a pesar del crecimiento exponencial de los cementerios y la recesión vertiginosa.

La culpa de todo parecería ser del nuevo coronavirus. El SARS-CoV-2, despiadado, insidioso, inconsciente. Emergió en el mercado de animales de Huanan en Wuhan, China. Transitó desde un cierto murciélago o un mamífero intermediario –el pangolín. Desde los húmedos e insalubres depósitos de animales silvestres, saltó a los mercaderes chinos y se propagó urbi et orbi, solo que de ninguna manera se trata de una bendición. 

Después, progresivo e implacable, infectó a humanos y humanas de todas las etnias, en todos los rincones posibles del planeta. Este periplo viral se ratifica con estudios genéticos, bioquímicos y moleculares. La proteína del SARS-CoV-2 es muy afín por su estructura a la enzima convertidora de angiotensina, ACE2 humana, y que llegó a desarrollar la capacidad de infectar, anidar y transmitirse entre humanos por sucesivas mutaciones –selección natural darwiniana, en condiciones propicias de contacto inter especies(9). 

El conocimiento de la evolución, historia natural y fisiopatología de la infección covid-19, es esencial e indispensable para que el personal de salud gane la batalla contra el virus, individuo por individuo, en las familias, en la comunidad y en los servicios de salud. Con el saber basado en evidencias, los equipos de salud tratan de mantener, con todos los medios, la salud y la vida de casos graves en las abarrotadas salas de terapia intensiva, de cuidados intermedios o en las improvisadas instalaciones para cubrir la demanda súbita y creciente. En el diagnóstico y el tratamiento individual, el enemigo es el virus y sus malabares patogénicos. La lógica es: causa – efecto – daños – terapéutica personalizada y basada en evidencias. Son vitales los conocimientos actualizados y los avances de la tecnología aplicados a la atención médica, nítida y positivista, fundada en los principios de las ciencias naturales. 

Este el desafío de la red de servicios de atención médica. La causa es del virus y la batahola en cada organismo es su peculiaridad. La cascada de reacciones biomoleculares explicables y evidenciables, define las intervenciones médicas para interrumpir la cadena y superar la infección, caso por caso.  Actualmente, como corriente dominante de pensamiento, la lógica médica está “contaminada” por la “farmacologización” de la terapéutica, es decir, por la creencia de que toda patología solamente se resuelve con fármacos e intervenciones médicas ultra-especializadas y con fármacos y más fármacos, corriente que es inducida por la industria y sectores del empresariado de la salud.

Este enfoque médico indispensable no puede ser extrapolado al análisis de la salud pública, del movimiento de la pandemia en la comunidad, donde la lógica causa-efecto, positivista y lineal, no funciona. Sin la comprensión de esta diferencia, se genera una representación social –ideas, conocimientos, creencias, prejuicios- la  dinámica social de la pandemia se reduce a la guerra contra un “enemigo invisible” que es el virus. Y se mezclan los paradigmas microbianos y mágicos, porque lo que no se comprende se pone en el baúl de voluntades divinas o del destino humano.

En el ámbito colectivo, en barrios y comunidades, entran en juego otras variables biopsicosociales, caóticas, complejas, diferenciales que explican el comportamiento del virus y determinan su aparente poder incontrolable. Si el virus ingresa a una familia sin agua corriente intradomiciliaria, en una vivienda precaria y con hacinamiento, que sobrevive de un trabajo eventual o mal pagado, el estrago en las personas será diametralmente diferente a la entrada del virus en una familia de vivienda con agua potable, con ingresos seguros y con acceso sin límites a atención médica. La diferencia socio económica, la estratificación de clase, marca una lógica diferente y el mismo “enemigo invisible”, tiene múltiples rutas posibles que rompen la lógica lineal-positivista.

Si se levanta la mirada y se buscan factores que están fuera del virus, se reconocen los determinantes constituidos por las diferencias sociales que explican el impacto diferencial de la pandemia. Para comprender el proceso de la salud/enfermedad hay que aceptar, entonces, la diferenciación “radica en la necesidad de comprenderla como historia buscando en el ayer y en el hoy sus potencialidades y sus limitaciones”(10). Las explicaciones de la pandemia asociada a un virus intruso en la especia humana, incluyen determinantes sociales que no se rigen por la lógica médica ni por el pensamiento lineal positivista. La pandemia no afecta por igual a todos los conglomerados humanos. Tampoco a todos los países, tal como se pretende hacer creer cuando se afirma “ningún país estaba preparado…!”^[x]

Se ha observado que, por comodidad o pereza mental, o tal vez por la perplejidad o el miedo ante el virus invasor y su diseminación pandémica, se buscan culpables tangibles de su creación, de su esparcimiento y furibunda embestida en ciertos países, en ciertas ciudades y en ciertos barrios. Es entonces cuando las autoridades desconcertadas, se aferran al discurso médico y a las explicaciones fisiopatológicas que son pertinentes para lo médico y el rumbo terapéutico. Políticos y políticas, funcionarios-as responsables de salud –médicos-as especialistas sin formación epidemiológica ni salud pública, personeros de comités de emergencia que toman decisiones ante la pandemia, adoptan la lógica médica para intervenir en la situación. 

En cuarentena, el escenario y las pantallas se llenaron de presidentes y alcaldes que mostraron al virus como el culpable de todo. Y las respuestas y decisiones políticas ante la pandemia han servido de plataforma y excusa en las decisiones que toman sobre la vida de la población en general. Y, más todavía, encuentran el perfecto pretexto para decisiones en materia económica y política que no pudieron adoptar en tiempos pre-pandemia por la resistencia social. 

Actualmente, como corriente dominante de pensamiento, la lógica médica está “contaminada” por la “farmacologización” de la terapéutica, es decir, por la creencia de que toda patología solamente se resuelve con fármacos e intervenciones médicas ultra-especializadas y con fármacos y más fármacos, corriente que es inducida por la industria y sectores del empresariado de la salud.

Disciplinamiento social y cuarentena

La pandemia es un asunto de Estado y se observan explicaciones y discursos que responden a enfoques lejanos a la salud pública asentados en un “trípode constituido por el pensamiento centrado alrededor de la enfermedad y la muerte, el método positivista o naturalista para el cálculo del riesgo de ocurrencia de enfermedades en la población, el estructural-funcionalismo como teoría de la realidad social y la preeminencia del Estado como asiento para la organización de las acciones preventivas y el apoyo a la gestión de los servicios de atención médica”(10).

La prerrogativa del Estado mencionada por Granda, revelada en sus declaratorias de “estado de excepción” reiteradas, implica la exclusión de la sociedad civil y de la comunidad como protagonistas de su salud, su vida y su muerte. Las élites gobernantes abanderadas del discurso médico, como en el caso de Ecuador, Brasil, Estados Unidos y más, se dedican a “alfabetizar” a la población en sus propias creencias tejidas alrededor de la historia natural de la covid-19, en paradigmas puramente microbianos o mágicos, en la ruta clínica de la infección, y todo ello utilizando y apoyados en el aparataje estatal y uso reiterado de los medios de comunicación. 

Reiteran “quédate en casa” y “lávate las manos”, para que el enemigo invisible no entre a los cuerpos. Incluyen y manejan la terminología técnico-médica en sus apariciones. En otros casos, se burlan del uso de la mascarilla, desafían el distanciamiento físico en concentraciones políticas, o incitan ¡a tomar desinfectantes!, tal como Bolsonaro en Brasil o Trump en Estado Unidos. Públicamente aparecen promocionando la compra o donación de medicamentos (cloroquina, azitromicina, paracetamol y otras más) argumentando un supuesto tratamiento efectivo contra la infección viral. Cierran arbitrariamente un aeropuerto en plena operación “para que no desembarque el SARS-CoV-2”. Establecen puntos de fumigación de la carrocería y las llantas de vehículos a la entrada de las ciudades, fumigan los vestidos y los zapatos. Todo sea para que el virus muera antes de infectar los cuerpos.

En Ecuador, una vez llegado el virus y reconocidos los primeros casos, las autoridades nacionales decidieron poner en cuarentena a toda la ciudadanía  e impusieron toque de queda, vigilados por policías y soldados a lo largo y ancho de todo el país. Corría marzo 2020. Pretendieron que la imposición del disciplinamiento de los cuerpos de 17 millones de ecuatorianos pare el brote virulento. 

En lugar de focalizar y establecer cercos epidemiológicos efectivos en los lugares de los primeros brotes de transmisión comunitaria del virus, impusieron normas homogéneas y generalizadas. No pudieron (¿no quisieron?) discernir que –objetivamente, los datos epidemiológicos entre febrero y marzo de 2020, mostraron que la incidencia de casos crecía exponencialmente en ciertos cantones de Guayas^[xi]. La tendencia de crecimiento de contagios delineaba claros clusters, el brote no fue nacional ni homogéneo. Dispersaron los escasos recursos en todo el territorio nacional en lugar de intervenir en los cantones afectados con estrategias de educación focalizada, de participación comunitaria para detección temprana y prevención de complicaciones, de ampliación de instalaciones para cubrir la demanda que sobrevenía. Hacia abril 2020, la dramática mortalidad en Guayaquil, no fue casualidad, aunque tampoco es solamente producto de la libre circulación del virus. 

En Guayaquil, Ecuador, la oleada letal de abril 2020, dejó un rastro de 7.239 muertes, cifra equivalente al exceso mortalidad, presuntamente provocadas por covid-19. En ese mes de 2020, hubo un total de 9.101 muertes, mientras que en abril de 2019, se registraron 1.862 fallecimientos por todas las causas. Es de presumir que la gran mayoría del exceso de defunciones haya sido causada por el SARS-CoV-2.

En el discurso, exonerado de un pensamiento biopsicosocial, no se les ocurre considerar y generar “soluciones” y decisiones para todas las familias. No ven que la comunidad es la primera línea para enfrentar la enfermedad. Repiten “quédate en casa” y olvidan que millones viven en casas sin un mínimo patio ni aire acondicionado. Repiten “lávese las manos con frecuencia”, se nota amnesia: hay población sin agua domiciliaria. Olvidan que, para la población empobrecida, la calle es su casa.

Es verdad que el caso de Ecuador no es el único. Otros gobiernos también han dado palos de ciego. Y cuando los gobiernos centrales fracasan en la respuesta que la población demanda en tiempo de pandemia, les queda “lavarse las manos”, es decir, atenuar el deterioro de su imagen e incapacidad para detener la arremetida de la peste. Y culpan primero a la propia ciudadanía, aluden a la irresponsabilidad de las personas y reiterar en dispositivos represivos y medidas de excepción. Los operativos represivos tienen ese mismo argumento: combatir la indisciplina social. 

En general, gobernantes y funcionarios transitan por el exorcismo y expiación de las responsabilidades públicas que asumen al ocupar cargos. Señalar –fabricar un imaginario que asigna un culpable, muy promocionadas por los medios, en campañas que no son educativas sino promocionales, les permite lavarse las manos y redimir su responsabilidad política. 

“La pandemia no afecta por igual a todos los conglomerados humanos. Tampoco a todos los países, tal como se pretende hacer creer cuando se afirma “ningún país estaba preparado…!”

El caso del gobierno de Estados Unidos

El actual gobierno de Estados Unidos es un caso ilustrativo de la fabricación de culpables externos de la pandemia. Su presidente, Donald Trump, ha desarrollado maestría en esta ruta de endilgar a otros la responsabilidad de lo que ha ocurrido y sigue pasando en su país que, a la fecha, es líder de la morbilidad en todo el planeta. A fines de agosto de 2020, son casi 6 millones de personas contagiadas, le sigue Brasil con casi 4 millones e India, con 3,6 millones de casos. Para esta misma fecha, la cifra de muertos bordea 200 mil en todos los estados^[xii], cifra esperada como escenario benigno de la pandemia, por. Anthony Fauci, responsable del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE.UU. El presidente Trump ha comentado públicamente que, si se llega a ese número de víctimas mortales, “significará que hemos hecho un muy buen trabajo”. 

Pero las detracciones por su mala gestión ante la actual crisis sanitaria y por minimizar la cifra de muertos por covid-19, son generalizadas. Esto se agrega a un contexto marcado por hechos de violencia racista de la policía que, desde el gobierno Trump, es minimizada y prácticamente aupada pues la protesta social contra el racismo es reprimida y descalificada. 

Las críticas se entienden por el impacto de la pandemia en la población estadounidense, calculada por el número de casos y fallecimientos por covid-19, en relación con la población. A fines de agosto de 2020^[xiii], se evidencia que Estados Unidos tiene una morbilidad de 1.770 casos por 100 mil habitantes, Canadá, tiene 341 casos por 100 mil habitantes; Uruguay, 45 casos por 100 mil habitantes y China acumula 6 casos por 100 mil habitantes.

La mortalidad observada en Estados Unidos es mayor a 54 fallecimientos por 100 mil habitantes, similar a la de Brasil y México, pero duplica a su vecina Canadá que presenta 24 muertes por 100 mil habitantes. La mortalidad estadounidense es 12 veces más alta que la India, 44 veces superior a la de Uruguay y 162 veces más alta que China. La catástrofe transcurre y las cifras mencionadas cambiarán.

El gobierno y presidente de Estados Unidos han expresado posiciones y han tomado decisiones que no son ejemplo de respuesta nacional efectiva. Las cifras mencionadas lo evidencian. En las primeras semanas de la pandemia, se infravaloró la fuerza de la enfermedad y su letalidad. Se comenzó tratando de endilgar a China la responsabilidad de lo que acontecía dentro de sus fronteras: “el presidente de Estados Unidos, Donald Trump, incide y reincide en sus redes sociales definiendo esta variedad del coronavirus como “virus chino”^[xiv], tanto como mención de origen como de amenaza geopolítica y arma bioquímica, dando pie a una hipótesis conspirativa que fue investigada y luego desechada por varios otros gobiernos. 

La explícita acusación contra China llegó a tal nivel que se fomentó un ambiente “que reflejaba el miedo que sienten muchos estadounidenses de origen chino o asiático por los insultos, amenazas o agresiones de que han sido objeto desde que comenzó la crisis del coronavirus”^[xv]. Hacia fines de marzo, Trump decidió dejar de llamar “virus chino” al SARS.CoV-2.

A inicios de abril 2020, anunciaba que la población debía colmar las iglesias para la pascua cristiana, sin poner en práctica el uso de la mascarilla. Y desde los observadores especializados en la dinámica estadounidense se señala que “cuando un Presidente resta importancia a la severidad de la enfermedad, las palabras de cautela de sus subordinados se debilitan”^[xvi].  

El mandatario estadounidense, en la medida que la pandemia marcó su paso incontrolable y cobró más contagios y víctimas, pasó del comentario despectivo a la búsqueda y denuncia  de otros culpables. La responsabilidad en el dolor de las familias estadounidenses no podía quedar en las fallidas decisiones del gobierno Trump. Se necesitaba otro chivo expiatorio. 

El alto sentido de autocomplacencia del Presidente^[xvii] lo lleva de forma permanente a cultivar una imagen pública “popular” para su reelección. Entonces dirigió su ataque y agresión a la Organización Mundial de la Salud (OMS).  La tildó de cómplice con China, inoperante y corrupta. La agencia de las Naciones Unidas reaccionó: “…la alarma por el coronavirus es comprensible. Pero el miedo no puede justificar los prejuicios y la discriminación contra la comunidad asiática. Luchemos contra el racismo, acabemos con el odio y apoyémonos en esta emergencia de salud global”^[xviii]. A mediados de mayo2020: “Donald Trump amenazó con “cerrar el grifo de forma definitiva a la Organización Mundial de la Salud… (a la cual) acusó nuevamente de ser una “marioneta” al servicio los intereses de China. Un ultimátum que ha sido interpretado por sus oponentes como parte de una estrategia para buscar un enemigo externo al que responsabilizar de sus errores en la gestión de la pandemia de coronavirus”^[xix].

Hacia julio de 2020, se concretó la amenaza. “El presidente de Estados Unidos, Donald Trump, notificó formalmente… la salida de su país de la Organización Mundial de la Salud (OMS)… dio el primer paso oficial para la desvinculación de EE.UU. de la OMS”^[xx].  Para septiembre 2020, en la medida que su gestión gubernamental parece hundir sus aspiraciones de reelección, Trump torea sus responsabilidades y anuncia sanciones económicas contra la OMS, pues “…dejará de pagar el monto que debe a ese organismo (OMS), alrededor de 80 millones de dólares… el monto será redirigido a las Naciones Unidas (ONU)… acusa a la OMS de haber auxiliado a China a ocultar información sobre los orígenes de la covid-19… (Además) el Gobierno de EE.UU. decidió no unirse al esfuerzo universal liderado por la OMS para desarrollar, fabricar y distribuir una vacuna contra la Covid-19”^[xxi].

Burlarse de la virulencia del agente biológico de la pandemia, minimizar el uso de la mascarilla y decir que todo era una patraña de China para que no sea reelegido, culpar a China y a la OMS de los miles de fallecimientos diarios, son parte de la estrategia del gobierno de Trump para tapar sus errores. La gestión gubernamental resulta desastrosa para la vida de las familias estadounidenses. El gobierno deslinda responsabilidades durante la mortandad. Se debe revisar cómo se encontraba el sistema de salud y la inteligencia epidemiológica de ese país.

“La mortalidad estadounidense es 12 veces más alta que la India, 44 veces superior a la de Uruguay y 162 veces más alta que China”.

Vigilancia epidemiológica desbaratada

Los gobiernos de Estados Unidos deben lidiar con una sociedad compleja,  caracterizada por una profunda y extensa desigualdad socioeconómica, que explica una sociedad escandalosamente categorizada por posición socioeconómica, etnia, género y aún por orientación sexual(11). Esta estratificación se manifiesta en los indicadores como expectativa de vida, bienestar, vivienda, empleo, ingresos y acceso a la atención médica. Por otro lado, no solo hay pobreza extendida a 47 millones de personas, sino que se cultiva sistemáticamente la aporofobia(12), es decir, miedo, rechazo y exclusión de las personas sin recursos, de los empobrecidos y empobrecidas que, no por coincidencia, son en su mayoría negras, latinas y nativos de esa nación^[xxii].

El sistema de salud estadounidense no cuenta con cobertura sanitaria universal, lo que significa –antes de que la pandemia ataque la economía- que 47 millones de personas viven en la pobreza, sin empleo y un significativo porcentaje sin un lugar para vivir, los llamados sin hogar o “homeless”. Resulta que “15% de la población americana, uno de cada seis americanos, carece de algún tipo de protección sanitaria, bien estatal o pública, bien privada a través de aseguradoras médicas, lo que origina problemas no sólo sanitarios, sino sociales, económicos y políticos”^[xxiii]. 

En este entorno de “sueño americano”, que más bien es una pesadilla de desigualdad socioeconómica, en 2015, el presidente de ese tiempo, B. Obama y su equipo estableció como política el mantenimiento y fortalecimiento del sistema de inteligencia epidemiológica nacional. La instancia de vigilancia epidemiológica era parte del Consejo de Seguridad Nacional, siendo asesora de la Casa Blanca para fijar las líneas de salud global y biodefensa y por tanto, de delinear medidas en caso de epidemias, así como de asesorar sobre asuntos de seguridad nacional y política exterior”^[xxiv].

Hacia mayo de 2018, la administración republicana suprimió el servicio nacional de pandemias. Trump la disolvió y su jefe Timothy Ziemer y otros integrantes del equipo salieron de la administración. Nunca fueron reemplazados. Hacia noviembre de 2019, el gobierno Trump ignora un llamado conjunto de congresistas republicanos y demócratas, respecto al desmantelamiento del sistema de vigilancia epidemiológica de alto nivel que permitiría prepararse exactamente para este tipo de riesgo (pandemias) lo cual, para los congresistas era sumamente preocupante. 

Lo grave, para Jeremy Konyndyk, quien dirigía el equipo en la asistencia de desastres en el extranjero durante el gobierno de Obama, significaba orfandad de la nación frente a una posible pandemia pues con la disolución del equipo y la instancia de inteligencia epidemiológica nacional, “tanto la estructura como toda la memoria institucional desaparecieron”^[xxv]

Lo curioso, pero tardío, es que la administración Trump, a la vuelta de dos años de haber desbaratado la instancia de vigilancia epidemiológica de su país, ha reconocido que es indispensable contar con un equipo técnico que analice, diseñe y proponga las líneas estratégicas de respuesta a la pandemia: 

“… ahora, a la defensiva después de una respuesta fallida a la pandemia de coronavirus, (el gobierno Trump) planea lanzar una oficina similar en el Departamento de Estado. El Consejo de Seguridad Nacional de EE.UU. organizó una reunión entre agencias este jueves para discutir los planes para la oficina, que estará bajo el liderazgo de un nuevo puesto: coordinador de pandemias, dijo un alto funcionario de la administración… Los funcionarios que habían trabajado en ese equipo de respuesta ante una pandemia, la dirección de salud global y seguridad y biodefensa, lamentaron el movimiento de la administración Trump para destruir internamente la oficina…”^[xxvi]

No caben más comentarios sobre el caso del gobierno estadounidense.

Conclusiones

• Cuando la primera pandemia del siglo XXI haya finalizado, ojalá sea muy pronto, dejará un sabor agridulce en la humanidad. Por un lado, no llegará a los niveles de morbimortalidad de la precedente, la “grippe española”. Se podría decir que es gracias a los avances de la ciencia y la tecnología, pero seguro que se debe a un mejoramiento promedio de las condiciones de vida de la población mundial, a pesar de la progresiva urbanización imparable y de la desigualdad pavorosa que sigue siendo evitable y éticamente inaceptable por quienes no se suman ciegos a la carreta del progreso prometido por el libre mercado y su “normalidad” delirante, aunque la llamen “nueva normalidad”.

• Las enormes diferencias nacionales en las tasas de casos y de víctimas por países, demuestran que con inteligencia y compromiso social, era absolutamente posible sostener la arremetida del SARS-CoV-2 con un mínimo costo de muerte y dolor. Es decir, los excesos de mortalidad por covid-19 son y eran en buena medida, evitables.

• La extrapolación del tipo de análisis médico, basado en evidencias, lineal, causa-efecto-intervención, al análisis “epidemiológico” en condiciones de pandemia, evadiendo una mirada biopsicosocial, lleva a pensar que la única diferencia entre un cuerpo afectado por el virus y una comunidad en riesgo de afectación por el virus, es aritmética. Por ello se explica que gobernantes y funcionarios encargados de la crisis, o funcionarios analfabetas en Salud Pública, comunicadores y medios, adopten el pensamiento, discurso y decisiones carentes de impacto real en el control de la pandemia.

• El desempeño de gobernantes motivados por la autocomplacencia y la búsqueda de ser reelectos como presidentes, como en el caso de los Estados Unidos, explica el costo humanitario que va dejando la pandemia. En lugar de asumir las consecuencias de sus políticas y disposiciones, se buscan chivos expiatorios que limpien su imagen y mantengan una ansiada popularidad.

• El impacto de la pandemia por sociedades nacionales no es homogéneo ni casual. Es posible identificar los factores de las diferencias. Entre ellos, el posicionamiento de los gobernantes de turno ante la emergencia y las intervenciones requeridas y la cadena decisiones para mitigar la afectación en las familias y personas. No solamente decisiones durante del flagelo de la covid-19, sino las disposiciones anteriores a la oleada que inciden en el eficiente funcionamiento de los sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica. 

• El papel de profesionales y trabajadores de salud es relevante y por ello, es inaceptable la falta de garantía en las condiciones para cumplir su labor sin resultar víctimas adicionales. No hay pesar más grande para una sociedad, que ver sucumbir a los cuidadores y cuidadoras de la salud tanto, en la primera línea –comunidad, familia y servicios ambulatorios, como en la última línea, en la frontera entre la vida y la muerte, atacados por la virulencia del SARS-COV-2, como resultado de la indolencia, irresponsabilidad o ignorancia de quienes gobiernan.

“Tenemos que avisar a las autoridades sanitarias, al ministerio, es lo más urgente, si se trata realmente de una epidemia hay que tomar providencias, pero una epidemia de ceguera es algo que nunca se ha visto…El Gobierno lamenta haberse visto obligado a ejercer enérgicamente lo que considera que es su deber y su derecho, proteger a la población por todos los medios…  cuando parece comprobarse algo semejante a un brote epidémico de ceguera, provisionalmente llamado mal blanco, y desearía contar con el civismo y la colaboración de todos los ciudadanos para limitar la propagación del contagio“.

—José Saramago. Ensayo de la Ceguera.

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*Carlos Terán Puente es profesor titular Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Estatal de Milagro (UNEMI).

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Foto principal:  Paúl A. González y Fernando Bajaña*

Referencias:

^[1] Agradecimiento especial a Ernesto Torres T. y José Terán P. por sus comentarios previos.

^[iii] Fondo de Población de las Naciones Unidas, UNFPA. En: https://www.unfpa.org/es/data/world-population-dashboard

^[iv]  Comunicado de Prensa de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, 2 de septiembre de 2020, presentado por su Directora, Carissa F. Etienne. En: https://www.paho.org/es/noticias/2-9-2020-cerca-570000-trabajadores-salud-se-han-infectado-2500-han-muerto-por-covid-19

^[v] En Abril de 2020, en medio de la pandemia, el gobierno ecuatoriano despidió aproximadamente a 2500 empleados y profesionales de salud de las diferentes dependencias, incluyendo unidades operativas. En: https://www.edicionmedica.ec/secciones/salud-publica/ministerio-de-salud-despide-personal-a-nivel-nacional-para-reducir-entre-un-10-y-15-su-gasto–95867

^[vi] El ministro de salud de Ecuador manifestó, en abril de 2020, que los profesionales de salud se contagian de la Covid-19 en la calle, en la comunidad y no en los hospitales, lo que mereció el rechazo de los gremios médicos. Al respecto, puede verse las declaraciones de los gremios, en https://www.edicionmedica.ec/secciones/profesionales/gremio-rechaza-declaraciones-del-ministro-de-salud-sobre-contagio-comunitario-de-profesionales-de-salud-por-covid19-95638

^[vii] La representante del empresariado sanitario, al ser cuestionada por una denuncia ante el defensor del pueblo, por la retención de un cadáver de alguien que murió por Covid-19, ya que la familia no había (¿no podía?)  pagar algunos miles de dólares, y en general, al pedir explicación por los altos costos de la atención y hospitalización en las clínicas y hospitales privados de Quito, Ecuador, remarcó que simplemente “la calidad cuesta”.  

^[viii] Al respecto, es valioso confrontar la entrevista del Doctor Ricardo Cañizares, funcionario del Organismo Andino de Salud del Convenio Hipólito Unanue, ORASCOHU, con el doctor Tejada, en: https://www.youtube.com/watch?v=YY5jjxzZRG0&t=16s

^[ix] El mapa con diaria actualización sobre los países según el tipo de transmisión en clusters  o comunitaria, se aprecia en el sitio de la OMS, especializado en Covid-19:  https://covid19.who.int/

^[x] Al inicio de la oleada de muerte en Guayaquil, Abril 2020, el presidente ecuatoriano manifestó que se hacìa todos los esfuerzos posibles y que se debía entender que “ningún país estuvo preparado para la pandemia”. 

^[xi] Los cálculos de tasas cantonales, número de casos por población, elaborados por algunos epidemiólogos y por el Observatorio Académico de la Pandemia de UNEMI, en las semanas de marzo y abril 2020, a partir de los datos oficiales, evidencian la existencia de brotes que no tuvieron el cerco epidemiológico requerido. Las autoridades estaba preocupadas y ocupadas, por todo el territorio, afectadas por la ceguera y algunos técnicos repetían que las tasas no sirven para nada en las pandemias.

^[xii] World Health Organization. Datos recuperados de: https://covid19.who.int/region/amro/country/us

^[xiii] Los cálculos de morbilidad  y mortalidad se han hecho con data de John Hopkins University Covid-19 Dashboard. En: https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/85320e2ea5424dfaaa75ae62e5c06e61

^[xiv] Hidalgo, P. 19 de marzo 2020.  Trump sigue llamando “virus chino” al Covid-19, contra las indicaciones de la OMS  En: https://www.elplural.com/leequid/omg/trump-llamando-virus-chino-covid-19-recomendaciones-oms_235687102

^[xv] El Comercio Ecuador. Agencia EFE, AFP. 30 marzo 2020. En https://www.elcomercio.com/actualidad/trump-virus-chino-coronavirus-covid19.html

^[xvi] Zurcher, BBC Mundo. A29 marzo 2020. 4 cosas que EE.UU. ha hecho mal (y 3 bien) durante la pandemia y cuánto se le atribuye a Trump…   https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-53348441

^[xvii] Op cit 

^[xviii] OMS. Comunicado de prensa. Marzo 2020

^[xix] El Mundo. 19 de mayo 2020. En: https://www.elmundo.es/internacional/2020/05/19/5ec3c7e9fdddffd85c8b4643.html

^[xx]  BBC Mundo. Redacción. 7 de julio 2020. Estados Unidos se retira de la OMS: Trump notifica oficialmente a Naciones Unidas de la salida de su país. En:  https://www.bbc.com/mundo/noticias-internacional-53329647

^[xxi] Noticia tomada de: https://www.telesurtv.net/news/eeuu-oms-pagos-onu-covid-coronavirus-20200903-0001.html

^[xxii] Marcelo Andrade propone una explicación didáctica del término aporofobia que, a estas alturas, consta ya en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua: “Se trata, entonces, de un neologismo que une dos términos griegos: á-poros y fóbeo. El segundo término ya es bastante conocido nuestro e  indica miedo, pavor, temor o rechazo, por ejemplo, se halla en los términos claustrofobia (miedo de lugares cerrados) o xenofobia (rechazo al extranjero). El primer término, quizás totalmente desconocido, significa pobre, sin salidas, escaso de recursos. Así, aporofobia indicaría el sentimiento de rechazo o temor al pobre, al desamparado, al que carece de salidas, de medios o de recursos”.  Andrade M. ¿Qué es la “aporofobia”? Un análisis conceptual sobre prejuicios, estereotipos y discriminación hacia los pobres. Agenda Soc Rev do PPGPS / UENF. 2008; 2(3):117–39.

^[xxiii] Se puede ampliar la información y datos  en el estudio de  Javier Cabo Salvador, Sistemas de salud y reformas sanitarias en España, Canadá y EEUU, en: https://www.gestion-sanitaria.com/sistemas-salud-reformas-sanitarias-espana-canada-EEUU.html

^[xxiv] Telemundo noticias. Julio 2929. En: https://www.reuters.com/article/uk-factcheck-trump-fired-pandemic-team/partly-false-claim-trump-fired-pandemic-response-team-in-2018-idUSKBN21C32M

^[xxv] Noticias Telemundo. Op cit.

^[xxvi] El Gobierno de Trump avanza con el plan de abrir una nueva oficina de pandemia a medida que la crisis de coronavirus se intensifica. Nota de Por K. Atwood, N. Gaouette, en https://cnnespanol.cnn.com/2020/07/03/el-gobierno-de-trump-avanza-con-el-plan-de-abrir-una-nueva-oficina-de-pandemia-a-medida-que-la-crisis-de-coronavirus-se-intensifica/

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11.          Castanyer P. Notes on Race and Gender in the USA: Poverty and Intersectionality. Papeles Eur. 2019;32(1):1–12. 

12.          Andrade M. ¿Qué es la “aporofobia”? Un análisis conceptual sobre prejuicios, estereotipos y discriminación hacia los pobres. Agenda Soc Rev do PPGPS / UENF. 2008;2(3):117–39.