Por Hugo Noboa Cruz*
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2018, alrededor de 5,3 millones de niños menores de 5 años murieron en el mundo, aunque la mayoría de esas muertes pudieron evitarse. Las infecciones respiratorias agudas, aún antes de la pandemia de covid-19, causaban alrededor de 3 millones de muertes anuales en el mundo, en todas las edades. Las enfermedades diarreicas eran responsables de aproximadamente dos millones de defunciones; mientras que la malaria se llevó a 405.000 personas.
La mayoría de las muertes por enfermedades infecciosas ocurren en los países más pobres de África, Asia y América Latina, donde se mantienen como las principales causas de muerte junto a problemas graves como el hambre y la desnutrición.
¿Por qué no nos estremecen las millones de defunciones que ocurren todos los años en el mundo por causas como el hambre, enfermedades infecciosas fácilmente prevenibles o violencia? ¿Acaso las vemos como problemas lejanos, nos hemos acostumbrado a ello, a esa “normalidad” que solo afecta a “los otros”?
Nos aterroriza, –y con justa razón–, la tragedia que ha provocado la pandemia de covid–19, por su forma dramática de presentarse y porque la sentimos más cercana debido a la constante bombardeo de información a través de los medios de comunicación.
Según el reporte de la OMS sobre covid-19[1], hasta el 9 de mayo de 2021, se habían registrado 157.362.408 casos y 3.277.834 defunciones en el mundo, acumuladas desde el inicio de la pandemia.
En el Ecuador, al 20 de mayo de 2021, (Infografía Nº 448) se reporta 415.225 casos acumulados y confirmados por PCR desde el inicio de la pandemia, y 20.022 defunciones acumuladas (14.638 confirmadas de covid); aunque según datos del Registro Civil hay un exceso de fallecidos que asciende a 59.583 personas, en relación con el 2019.
Desde el inicio de la emergencia sanitaria por covid-19, en el Ecuador han fallecido 23 niños de 0 a 11 meses de edad; 12 niños de 1 a 4 años; y, 12 niños de 5 a 9 años. Datos que se suman a las 4 mil defunciones anuales de niños menores de 5 años (corte: 12/05/2021).
Hay un falso criterio de que la covid no afecta a los niños, se señala que es de baja incidencia y produce poca mortalidad en este grupo poblacional, pero 47 niños han fallecido hasta mediados de mayo 2021 (podrían ser muchos más). Esta cifra constituye un signo de alarma.
Pero no solo que niños, niñas y adolescentes son víctimas directas del virus, además tienen afectaciones en su salud mental y el deterioro de su acceso a la educación (ver especial del domingo), a alimentos suficientes y saludables. Actualmente, en el marco de la pandemia, las niñas, niños y adolescentes son víctimas de mayor violencia en la pandemia, dentro de sus hogares y fuera de ellos.
Un reciente e importante artículo de tres autores ecuatorianos, publicado por la Organización Panamericana de la Salud[2], “Evolución e impacto de la infodemia en la población infantil en tiempos de COVID-19”, concluye que incluso los niños son estigmatizados como transmisores del virus por los supuestos riesgos que implican para sus familiares adultos y adultos mayores, aumentando la tensión emocional de niños y adolescentes. El mencionado estudio define tres momentos de esta infodemia:
“El virus de la infodemia en la población infantil: Momento 1 (M1) al inicio de la pandemia (cuando los niños “eran invisibles al impacto por COVID-19”); Momento 2 (M2) cuando se les catalogó como supercontagiadores; y el Momento 3 (M3) o de crisis donde se evidencian las consecuencias del fallo en la comunicación de información en este grupo poblacional.”
Ya en el inicio de la pandemia (mayo 2020), Unicef Ecuador alertaba a las autoridades y a la población en general:
“A nivel mundial, se estima que al menos 6.000 niños adicionales (al promedio esperado) podrían morir al día por causas prevenibles a lo largo de los próximos seis meses si la presión ejercida por la pandemia por el COVID-19 continúa debilitando los sistemas de salud e interrumpiendo los servicios rutinarios.”
“En el caso de Ecuador, se estima que 2.282 niños menores de cinco años podrían morir adicionalmente al año, es decir, 6 niños al día, si las intervenciones materno-infantiles se reducen -en el peor escenario- en alrededor de un 45% y la emaciación infantil aumenta en un 50%.”[3]
El Estado y la sociedad ecuatoriana tenemos una deuda grande con la salud de la niñez ecuatoriana, debería darse especial atención a este grupo en medio de la pandemia de covid. Las familias debemos preocuparnos más por el impacto en niños, niñas y adolescentes.
Pero, más allá de la pandemia, en general nos preguntamos ¿No es igual de grave que en pleno siglo XXI, con tanto desarrollo tecnológico y una capacidad enorme de producir alimentos y otros bienes, millones de niños sigan teniendo hambre y muriendo temprana e injustamente por causas fácilmente prevenibles en los países más pobres?
Muchas de las muertes de niños en los países latinoamericanos y del Caribe, incluyendo el Ecuador, podrían evitarse con medidas relativamente sencillas: mejorar la nutrición de las madres embarazadas y de los niños; mejorar el acceso a vacunas y a otros servicios de salud; mejorar la calidad de estos, evitando que se compliquen infecciones respiratorias (el covid es una de ellas) y otros problemas de salud. Y, una de las más importantes, erradicar la violencia contra niñas, niños y adolescentes.
La muerte de niñas y niños constituye una tragedia familiar y social en todas las culturas y grupos sociales. Su pérdida está rodeada por una serie de leyendas y mitos que forman parte de la cultura popular, uno de los más comunes es la resignación, que se acompaña de la figura mítica del niño/niña ángel que se va al cielo. Se puede interpretar como una forma de disfrazar el dolor de la muerte infantil, de sanar la tragedia de la familia y la comunidad.
Muchas muertes infantiles en el Ecuador, ocurren en casa, en la intimidad familiar y comunitaria, sin conocimiento de las autoridades locales y nacionales. Generalmente, en esos casos la familia no buscó ayuda en servicios de salud, porque están muy lejos de su vivienda, porque no tienen confianza en los mismos, o porque hay barreras económicas, culturales y de otro tipo, que dificultan el acceso.
La distribución de la mortalidad infantil en el mundo, en las Américas y al interior de cada país, como el caso del Ecuador, es un indicador de la desigualdad social y de inequidades de todo tipo. La muerte de niños es más alta en poblaciones más empobrecidas. Los indicadores promedios nacionales ocultan esas diferencias.
En el Ecuador, entre los años 2007 y 2014, durante el gobierno de Rafael Correa (Revolución Ciudadana), se vivió un período de bonanza económica por los altos precios del petróleo y la mayor recaudación de impuestos. Esa bonanza se reflejó también en una mayor inversión en salud.
Sin embargo, esa mayor disponibilidad de recursos económicos no significó mejoramiento de la salud de los grupos sociales más empobrecidos. No se reflejó en la disminución de muertes maternas -las que ocurren durante el embarazo, el parto o después del mismo-. No se reflejó tampoco en la disminución de la desnutrición infantil, ni en una importante disminución de muertes de niños, tal como se hubiera esperado.
Por el contrario, a partir de 2015, incluso hubo un incremento de muertes infantiles. No se puede entender este retroceso en medio de una elevada inversión pública en salud y de las proclamas de compromiso con el pueblo. Este grave retroceso se mantuvo hasta el año 2018 (ver gráfico 1). Para el año 2019, las publicaciones del INEC (tabulados) es incompleta, solo se refieren a nacidos vivos y defunciones fetales.
¿Cuáles podrían ser las causas de ese fracaso?
- Una inversión en salud poco efectiva, que priorizó hospitales y servicios complejos (muchos recursos púbicos se canalizaron hacia el sector privado), pero no la atención básica en las comunidades rurales y barrios populares urbanos, con enfoques de Atención Primaria de Salud y de Promoción de la Salud. Se mantuvieron y hasta profundizaron brechas entre los más ricos y los más pobres.
- Despidos masivos en el sector salud a todo nivel, y su reemplazo por personal con poca experiencia y en un marco clientelar.
- La pérdida o afectación en la continuidad de programas o procesos exitosos como el programa de vacunación (PAI), o estrategias de atención integral a niños (Aiepi). O la dificultad para implantar universalmente estrategias enfocadas a mejorar la salud y la atención de los más pequeños, durante el embarazo y el primer mes de vida. (Todos ejes fundamentales dentro de la promoción de la salud).
- La eliminación de la participación social autónoma, como la de los comités de usuarias, de los consejos locales de salud, o de los afiliados al Seguro Social Campesino, y su sustitución por mecanismos clientelares al servicio del poder político de turno.
Moreno deja un sistema de salud sin rumbo
En la relación con el gobierno saliente de Lenín Moreno, desde 2017, no ha dado muestras de querer identificar los problemas del sistema de salud y solucionar los más acuciantes. Al contrario, es notoria la falta de rumbo: la participación social autónoma sigue vedada; continúan los despidos masivos en salud, en medio de la pandemia; no existe un plan nacional de salud coherente y concertado con diferentes actores.
La salud pública se encuentra en un franco deterioro que se evidencia y han sido noticia como la falta de vigilancia epidemiológica; la respuesta inadecuada a la pandemia; y, la discreción en el reparto de vacunas.
La posible interferencia en la autonomía del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, que es reconocido por una relativa mejor calidad y garantía de atención en sus servicios de salud, afecta también a la salud de los trabajadores afiliados y sus familias. Por ende, la salud y los servicios de atención a niños, incluidos los del Seguro Social Campesino.
Sin embargo, la responsabilidad respecto de problemas de salud pública importantes como la mortalidad infantil, no recae únicamente en los dos últimos gobiernos, el país arrastra problemas estructurales que por décadas han impedido superar la desnutrición o algunas enfermedades infecciosas, que continúan causando estragos.
La mortalidad de niños de mayor edad (un mes en adelante) es la que más fácilmente podría resolverse. Es la que está más asociada a la desnutrición y enfermedades infecciosas, así como a accidentes y violencia, entre otras causas. En cambio la muerte de los niños más pequeños (recién nacidos y hasta de un mes de edad) resulta más compleja de abatir y está asociada con problemas de salud de su madre y la inadecuada atención durante el embarazo, o incluso antes (deficiencias en acceso a anticonceptivos por ejemplo), en el parto y en las primeras semanas de vida del niño, cuya atención requiere de tecnologías más complejas.
En condiciones difíciles como las de mujeres de comunidades urbano-marginales y rurales del Ecuador, los niños no crecen bien en el útero de sus madres y nacen, con frecuencia, prematuramente o con bajo peso. Además de que se han incrementado en las últimas décadas problemas como malformaciones congénitas por la exposición de las comunidades y de las mujeres en particular, a infecciones que se asocian con las mismas, o a contaminación química y otros riesgos como radiaciones (ligadas al desarrollo industrial y trabajo en condiciones peligrosas). Estas mujeres y sus familias, en general, tienen dificultades para acceder a servicios de salud de calidad. Los embarazos de varias de estas mujeres -incluyendo niñas y adolescentes- muchas veces son producto de violencia sexual.
La inserción laboral de las mujeres ha permitido mejorar la atención del embarazo y el parto, así como la atención de los recién nacidos y niños pequeños, gracias a un incremento de la afiliación a la seguridad social. Sin embargo, esta misma condición exige el retorno de la madre tras los dos o tres meses de permiso (en caso de que los respeten), y hace que deja a las y los niños aún muy pequeños y, a veces, bajo un cuidado precario, lo que incide en el mantenimiento de niveles altos de mortalidad infantil, por causas asociadas a la nutrición, enfermedades infecciosas, accidentes y violencia. La situación se agrava en la población indígena, afrodescendiente o montubia, y en las familias más pobres con madres de baja escolaridad.
Lamentablemente, los reportes y datos oficiales de acceso al público, no permiten un análisis actualizado y continuo de la mortalidad infantil por indicadores importantes como el nivel de instrucción o la edad de la madre. A partir de 2015, se ha retirado información según cantones y parroquias, lo que dificulta analizar el panorama de la mortalidad infantil, sus diferencias e inequidades territoriales. Nos preguntamos: ¿hay alguna intención oficial de ocultar esta información a la ciudadanía? El mapa (gráfico 2) muestra los territorios (cantones/municipios) con mayor mortalidad de menores de 5 años, para los años 2013 y 2014. Son los últimos disponibles públicamente para un análisis.
Indicadores de inequidad en desnutrición infantil y acceso a inmunizaciones, se correlacionan también con las diferencias de mortalidad infantil y de menores de 5 años. De hecho, los mismos grupos sociales que tienen la más alta mortalidad infantil y de menores de 5 años, se ven afectados por las más altas tasas de desnutrición infantil y las más bajas coberturas de vacunación. En esos grupos sociales, las enfermedades infecciosas, especialmente neumonías y otras infecciones respiratorias, continúan siendo relevantes; algunas podrían prevenirse con inmunizaciones.
El programa de inmunizaciones, PAI (hoy tiene otro nombre, ENI), ha tenido sin duda un impacto positivo en la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas en niños, en todo el mundo. Pero, las coberturas de vacunación en el país, se han reducido peligrosamente en los últimos años y se mantienen graves desigualdades en la cobertura. El país ha visto repuntes y brotes de enfermedades como el sarampión y la tosferina en la última década. Los niños indígenas tienen menos acceso a vacunas, precisamente en una población indígena comenzó un brote de sarampión en el año 2011. En 2018, ninguna vacuna alcanzó coberturas útiles (al menos 95% de niños) a nivel nacional; según la OPS, en ese año, la cobertura en Ecuador por la vacuna Pentavalente (Difteria, Tosferina, Tétanos, Hepatitis B y Haemophilus Influenzae) alcanzó el 85% a nivel nacional y solo un 24% de cantones tuvo una cobertura útil (sobre 95%). La crisis de acceso a vacunas se ha agravado más en los años 2020 y 2021, en medio de la pandemia.
La estrategia de atención integrada a niños (Aiepi) aportó a la disminución de la mortalidad infantil, pero su implementación se deterioró y descontinuó desde el 2007. Esta estrategia integrada, desarrollada por OMS y UNICEF, se adaptó y desarrolló en el Ecuador a mediados de la década 1990; sus objetivos fueron minimizar el uso de tecnologías innecesarias y el abuso de algunos medicamentos, como los antibióticos. Se centraba en explorar, en todos los niños: signos de peligro, enfermedades prevalentes, formas de alimentación y lactancia materna (consejería activa), esquema de vacunación, crecimiento y desarrollo, maltrato infantil y otros problemas según la realidad local.
Un modelo de atención integral de salud (MAIS), desarrollado durante el gobierno de Correa y supuestamente continuado por Moreno, intentó dar secuencia a algunos procesos previos, pero más bien desarticuló programas y estrategias exitosas, sirvió para la cooptación política clientelar de la participación social a través de los creados Comités Locales de Salud y técnicos de atención primaria de salud (TAPS), ligados a los centros de salud y al poder de turno, en detrimento de procesos de participación autónoma.
Desafío de los 21 meses de vida
Un enfoque de desafío de los primeros 21 meses de vida (Ordoñez Gabriel) parece ser muy necesario. Hace énfasis en la nutrición de la madre gestante y del niño cuando está en el útero, y en sus primeros meses de vida fuera del útero, incluyendo el apego precoz (madre – hijo) en los primeros minutos de vida, con lactancia natural temprana y sostenida. Propone, además, un estricto cumplimento del reposo postnatal de doce semanas y permiso laboral adicional (con sueldo) para cuidado de los hijos en el primer año; aunque ello resulte utópico en un país con altos niveles de desempleo, subempleo e informalidad laboral. Los primeros 21 meses de vida (primeros 1000 días, según otros) son fundamentales para tener niños sanos con futuro alentador.
No se trata solo de evitar muertes infantiles, se trata de garantizar la mejor posibilidad de desarrollo de los niños sobrevivientes. Para lo cual, nuevas tecnologías y nuevas estrategias podrían aportar. Sin embargo, una articulación de manera organizada y efectiva de las estrategias y acciones ya probadas en el país, en Latinoamérica y el mundo, aportarían a atender estos objetivos sociales: la sobrevivencia y el desarrollo de los niños. Y en ello, es esencial trabajar con criterio de equidad, priorizando a los más necesitados.
Se trata, sobre todo, de voluntad política que se refleje en presupuestos públicos para la salud y la educación. Se trata de un compromiso con la participación social autónoma. Se debe entender a la salud y a la educación, no como gastos, sino como una inversión que favorecerá el desarrollo social, más que otras políticas públicas.
La pandemia ha desnudado algunas falencias: la necesidad de fortalecer lo público en salud, única manera de alcanzar logros importantes en la población; privatizar los servicios de salud (como hoy se pretende con la vacunación contra covid), no es la solución, al contrario, contribuye a agravar la salud de los más pobres. Debemos abatir, de una vez por todas, problemas lacerantes como la desnutrición infantil y la mortalidad infantil. ¿Cómo afrontará y qué cambios realizará en el sistema de salud Guillermo Lasso?
Desde el inicio de la emergencia sanitaria por covid-19 y hasta el 12 mayo del presente, en el Ecuador han fallecido 23 niños de 0 a 11 meses de edad; 12 niños de 1 a 4 años; y, 12 niños de 5 a 9 años. Datos que se suman a las 4 mil defunciones anuales de niños menores de 5 años
Resumen del estudio: “Mortalidad Infantil en el Ecuador, Tragedia sin resolver” 2020, con el auspicio de Plataforma por el Derecho a la Salud, FOS, DONUM. https://saludyderechos.fundaciondonum.org/estudio-sobre-mortalidad-infantil/
Referencias:
[1] COVID-19 Weekly Epidemiological Update. Data as received by WHO from national authorities, as of 9 May 2021, 10 am CET https://www.who.int/publications/m/item/weekly-epidemiological-update-on-covid-19—11-may-2021
[2] Cevallos-Robalino D, Reyes-Morales N, Rubio-Neira M. Evolución e impacto de la infodemia en la población infantil en tiempos de COVID-19. Rev Panam Salud Publica. 2021;45:e38. https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.38 , https://iris.paho.org/handle/10665.2/53849
[3] La estimación se basa en un análisis llevado a cabo por los investigadores de la Escuela Johns Hopkins Bloomberg de Salud Pública https://www.unicef.org/ecuador/comunicados-prensa/hay-que-evitar-que-la-pandemia-por-el-covid-19-se-convierta-en-una-crisis-de
Buen analisis.