06 de julio 2016
Los médicos trabajan para conservarnos la salud, y los cocineros para destruirla, pero estos últimos están más seguros de lograr su intento. Diderot
La salud es una riqueza dicen algunos, para otros un regalo de Dios, mientras el escritor mexicano Doménico Cieri Estrada nos informa que: “Reírse de uno mismo es bañarse en salud” y el estadounidense Benjamin Franklin nos aconseja: “No cambiar la salud por la riqueza, ni la libertad por el poder.” Últimamente, sin embargo, en lo cotidiano es más común hablar del derecho a la salud. Pero de qué exactamente estamos hablando? ¿Qué es, esta cosa que llamamos ‘salud’? ¿Es asunto de curar la enfermedad, o de prevenir la enfermedad? ¿O quizás tiene más que ver con la posibilidad de vivir en un ambiente sano, y de contar con las necesidades básicas para una vida digna que reduce las posibilidades de enfermarse? ¿O tal vez debemos incluir la salud mental o los derechos sexuales y reproductivos?
En realidad todos estos aspectos de la salud están interrelacionados, incluyendo la capacidad de reírse de uno mismo, pero eso no significa que tengan el mismo peso en la política nacional. Si bien hemos visto muchos avances en el tratamiento de los pacientes y las enfermedades, aun quedan vacíos importantes, mientras en las otras áreas si hay avances estos han sido mucho más lentos. Y si respecto a un medio ambiente sano existe algún cambio, sería solo el incremento de la contaminación del aire y el agua, sobre todo en las grandes urbes.
¿Es posible, por tanto, decir que en el Ecuador se respeta el derecho a la salud? Es difícil de contestar en el afirmativo.
Los determinantes de la buena salud
Los elementos mencionados no solo están interrelacionados sino que son fundamentales para garantizar la salud, y son varios los documentos nacionales e internacionales que hablan del ellos.
La Declaración Universal de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales por ejemplo habla de la salud como derecho inalienable e inherente a todo ser humano:
“La salud es un derecho, no un privilegio. El Derecho a la Salud se refiere a que la persona tiene como condición innata, el derecho a gozar de un medio ambiente adecuado para la preservación de su salud, el acceso a una atención integral de salud, el respeto a su concepto del proceso salud – enfermedad y a su cosmovisión. Este derecho es inalienable, y es aplicable a todas las personas sin importar su condición social, económica, cultural o racial. Para que las personas puedan ejercer este derecho, se debe considerar los principios de accesibilidad y equidad.”
Al mismo tiempo la Constitución del Ecuador especifica que la salud es un derecho garantizado por el Estado y en su sección 7ª, Artículo 32 estipula que la realización del derecho a la salud “se vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el derecho al agua, la alimentación la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos…”
Por desgracia, las palabras son baratas. La realidad es otra. La gran mayoría de países de América latina[i] distan mucho de lo ideal y Ecuador no es la excepción: en la práctica la salud sigue siendo un privilegio antes que un derecho. Es claro por ejemplo que las personas no tienen la misma oportunidad de disfrutar, como lo expresa la Organización Mundial de la Salud, OMS, ‘del grado máximo de salud que se pueda alcanzar.’
¿Por qué? Porque el enfoque está casi siempre en la curación. La prevención y el ambiente sano se quedan en el olvido porque la construcción o adecuación de la infraestructura es lo más visible, y desde el punto de vista de los gobiernos, el aspecto que más millas políticas puede proporcionar. Lo que casi siempre queda oculto, es que desde el punto de vista del mercado médico (que incluye la industria farmacéutica y los gremios médicos), es en la curación donde radica la mayor rentabilidad y prestigio. Y el mercado médico es bastante fuerte y enraizado.
¿Por qué? “Porque desde la colonia la salud ha sido dominio del sector privado.” explica Edison Aguilar, médico-salubrista. “Hasta hoy muchos médicos demuestran una actitud de superioridad frente a la población en general. No es un servicio para muchos de ellos, sino un favor. Históricamente, la salud pública era asunto de los Municipios y el Estado se preocupaba poco por la salud de la población en general. El Ministerio de Salud solo se creó en 1967.”
¿Por qué? “Depende mucho de cómo vemos el servicio de salud,” dice Aguilar. “Si lo consideramos un sistema, o más bien un mercado; y desde mi punto de vista lo que tenemos en la actualidad es un mercado.” Y como siempre el mercado no se orienta hacia la gente marginada, con menos recursos económicos.
¿Y hoy? Parece que las cosas iban cambiando desde que subió al poder Rafael Correa, pero según la óptica de Aguilar no es exactamente así. El experto en temas de salud opina que mientras el sector privado es bastante fuerte, el sistema público está dividido entre el Ministerio de Salud Pública y el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, IESS. Y si bien el gasto en salud de este ha subido de forma dramática desde el 2007, solo atiende a los afiliados, que representan una parte minoritaria de la población.[ii] El IESS es incluso inalcanzable para muchos trabajadores informales o sub empleados.
Según el informe del Centro de Derechos Económicos y Sociales, CDES, Privatización de la Salud en el Ecuador el 75% de los centros de salud con capacidad de internación pertenecen al sector privado, y en los últimos años la infraestructura del IESS no solo no creció, sino que se redujo. Dice el informe “Esto podría indicar que los gastos en salud del IESS se están orientando en su mayoría al pago del sector privado en detrimento de ampliar la capacidad instalada propia.” Y como se sabe, los costos del mercado privado son generalmente más altos que los del sistema público.
El Ministerio, cuyos ingresos dependen de los impuestos y por tanto son altamente expuestos a los vaivenes del precio de petróleo, atiende a los demás. Sus clientes son aquellas personas sin acceso ni al sistema privado – a menos que sea una visita al médico general del barrio si es que hay, y que se paga del bolsillo[iii]) – ni al sistema del IESS, y que tienen que optar en casos más graves por un servicio público que no siempre existe donde viven.
Y dentro de los que menos acceso tienen, existen también estratos. Dice la OMS: “algunos grupos de población, por ejemplo las comunidades indígenas, están expuestos a mayores tasas de enfermedad y afrontan dificultades importantes para acceder a una atención sanitaria de calidad y asequible. Estos grupos registran tasas de mortalidad y morbilidad sustancialmente más altas que la población en general, a consecuencia de enfermedades no transmisibles tales como el cáncer, las cardiopatías y las enfermedades respiratorias crónicas.”
Según el mismo informe del CDES “Hay que decir que a pesar del gran incremento de la inversión en Salud, su cobertura – según este estudio – es parcial y moderada, tanto en área urbana como – principalmente – en el campo.”
¿Cooperación, competencia o sistema único? Como corregir la situación y resolver las inequidades.
Lo que existe en el país es un modelo de tres niveles: privado, semi-privado (IESS), y un servicio público que en la práctica, por falta de infraestructura, depende mucho del sistema privado. Es casi un círculo. Si ese círculo es vicioso o beneficioso – capaz de garantizar el derecho a la salud – es donde radica el debate.
Hasta ahora, a pesar o quizás debido a la existencia de esos sistemas, existen serios vacíos en la cobertura nacional, hecho que el terremoto de mayo de este año puso en manifiesto. La cuestión es cómo cambiar la situación
Una opción sería la incorporación de los tres niveles en uno solo sistema bajo el control del Ministerio de Salud. El objetivo sería controlar costos[iv], mejorar la planificación y garantizar acceso en todo el país. La oposición, porque oposición indudablemente habría, llegaría en la forma del sector privado, sobre todo de los sectores (incluyendo las empresas aseguradoras) que más se han beneficiado del incremento en el gasto público de la última década. Y como observa Edison Aguilar, el mercado es fuerte y el sector público débil y dividido. ¿Existe la voluntad política de poner en práctica un sistema polémica que implicaría también recompensar los dueños de la infraestructura privada?
El acuerdo de libre comercio con la Unión Europea podría representar otro obstáculo dado que ofrecería acceso al mercado de servicios del país. Y si bien el borrador del ‘Acuerdo Multipartes’ especifica que Ecuador mantiene el derecho exclusivo de regular las áreas estratégicas denominadas por la Constitución de Montecristi, por desgracia, y por motivos desconocidos, la salud no es una. Existe, sin embargo, una cláusula de escape: el Estado puede designar nuevas áreas estratégicas. El inconveniente es que lo que está escrito en el papel no siempre se puede distinguir cuando ese papel se moje. La misma Constitución es un claro ejemplo de la dificultad.
Una segunda opción podría consistir en un sistema en donde el Estado coopera con el sector privado bajo la lógica de no duplicar la infraestructura existente en un sistema mixto. Hasta ahora la evidencia parece confirmar que esta es, en realidad, la política actual del gobierno.
Si la vida fuera simplemente asunto de números, el argumento sería incontrovertible. Pero la validez de esa política depende del supuesto de que, uno, sería posible controlar el sector privado, así asegurando que la rentabilidad del sector no sea excesiva y evitando una constante subida de precios y, dos, que cooperando se podría proporcionar el servicio de salud a toda la población, sin discriminar por condición social, económica, cultural o racial.
Las últimas declaraciones del Presidente de la República[v] y el director del IESS, Richard Espinosa[vi] son alentadoras, pero existe la sospecha de que estas se deben más a la necesidad de manejar con mayor prudencia el presupuesto del Estado antes que una preocupación por el sistema de salud. La implicación es que no habrá cambio de rumbo: el Estado, con todos sus problemas de financiamiento, se quedará con la tarea de construir y mantener el sistema en áreas poco rentables, mientras las urbes grandes y rentables seguirán dominadas por el sector privado.[vii]
¿La ganancia qué implica?
Y por qué se necesita un cambio radical: porque la razón de ser del sistema privado es la ganancia. ¿Y la ganancia que implica? Primero, que el costo de un servicio de la misma calidad será más alto. Por ejemplo, acorde al Medical Trends Around The World 2015, en 21 de 29 países evaluados, la inflación médica fue el doble de la inflación general[viii]. La conclusión es que sin un sistema público fuerte cuyo motivo principal es el derecho a la salud de toda la población, y que sea capaz de garantizar costos razonables, los gastos subirán, constantemente. Uno de los resultados sería que algunas medicinas podrían quedar fuera del alcance de personas que padecen enfermedades catastróficas.
El segundo inconveniente es que los hospitales y clínicas, y con ellos la mayor inversión, siempre migrarán a dónde la mayor rentabilidad se encuentre. Y la rentabilidad no se encuentra en poblaciones pequeñas o en el campo. El vacío se evidenció con fuerza después del terremoto del abril de este año en la costa ecuatoriana.
La situación actual, explica Aguilar, se manifiesta incluso en Quito donde la cobertura de los servicios de salud está concentrada mayoritariamente en el norte de la capital donde hay más dinero. En el sur de la ciudad la cobertura es mínima.
Queda patente que por motivos de ganancia al sector privado no le va a interesar irse donde no existe rentabilidad: no son, para usar las ahora notorias palabras del asambleísta Gastón Gagliardo, ‘Papá Noel’.
Otro agravante, como explica Nila Heredia, secretaria ejecutiva del Organismo Andino de Salud, es que: “En nuestros países la mayoría de los profesionales sanitarios se concentran en las grandes ciudades, en las zonas rurales los médicos son escasos, muchas veces insuficientes, la gente migra a los hospitales cuando el problema ya está avanzado, distribuyendo mejor el recurso lograríamos un mejor nivel de atención”. [ix]
No solo es un dilema, es un dilema que a este gobierno (ni hablar de un empresario como Lasso) no le va a interesar resolver, por lo menos en el corto plazo. Pero no resolverlo implica mantener el estatus quo, y el estatus quo es la salud como mercancía, la falta de cobertura, y las ganancias excesivas de los pocos. Lo interesante es que la salud no aparece en la agenda de los movimientos sociales y hasta ahora tampoco en el debate electoral.
¿Por qué no existe un movimiento para la salud?
Si no existe un verdadero derecho a la salud en este y otros países, debemos reflexionar sobre por qué tampoco se evidencia un movimiento para reclamar ese derecho. ¿Es porque para la gente con empleo y la clase acomodada que gozan de sus planes y sus derechos de acceso al sistema privado o del IESS les importa poco lo que pasa con los demás? ¿Qué dicen los sindicatos, por ejemplo? ¿Qué opinan los afiliados al IESS? ¿Su sistema es suyo porque la plata es suya, y al carajo con los otros? ¿Qué dicen los gremios de médicos? ¿Les parece adecuada la situación, o es que los ‘indios’ y los ‘negros’ (entre otros) no importan? ¿Es que seguimos viviendo en un entorno algo parecido a la era colonial? ¿Quién tomará partido por la gente que menos tiene? ¿A algún candidato le interesa plantear una propuesta, quizás empezando con un curso – gratuito, por supuesto – sobre como reírse de uno mismo?
[i] Según la Organización Mundial de Salud, OMS, unos 100 millones de personas de todo el mundo son empujadas cada año a vivir por debajo del umbral de pobreza como consecuencia de los gastos sanitarios. Ver: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/
[ii] Hasta agosto del 2013, el Seguro Social registró 2,5 millones de afiliados.
[iii] Según los datos del INEC el gasto promedio en salud de los hogares ecuatorianos subió al 7,3% del ingreso en el 2011-12 comparado con el 5,5% en el 2003-04 http://www.inec.gob.ec/estadisticas/index.php?option=com_remository&Itemid=&func=startdown&id=1964&lang=es&TB_iframe=true&height=250&width=800
[iv] Aunque la revisión y consecuente denuncia (y la del día siguiente) de deben más a la necesidad de recuperar dinero que controlar per se al sector privado, la noticia es una perfecta ilustración del problema. http://www.elcomercio.com/actualidad/richardespinosa-denuncia-perjuicio-iess-pagos.html
http://www.elcomercio.com/actualidad/clinicas-facturas-iess-cirugias-pacientes.html
[v] Dijo Correa: “Las derivaciones al sector privado nos están saliendo demasiado caras” y “Con 780 millones de dólares anuales que estamos pagando a las clínicas privadas, podemos sostener tranquilamente nuestra propia infraestructura”. http://www.larepublica.ec/blog/portada/2016/01/02/correa-anuncia-que-el-iess-abandonara-utilizacion-de-infraestructura-medica-privada/
[vi] ‘El IESS eliminó convenios con 80 clínicas.’ El Comercio 09 de julio 2016 P1.
[vii] Richard Espinoza … “Destacó que se terminaron de construir el Hospital Básico de Sucumbíos, el Centro de Especialidades del Comité del Pueblo en el norte de Quito y el Centro Médico Integral de Santo Domingo. Por otro lado se avanza la construcción de seis centros asistenciales en Guayaquil (hasta febrero del 2017), Machala (diciembre 2016), Cañar, Quevedo (septiembre 2016), Quito y Puyo. “ Richard Espinoza http://www.elcomercio.com/actualidad/clinicas-facturas-iess-cirugias-pacientes.html
[viii] Para 2015, la inflación médica de aseguradoras de salud en América Latina fue de 12,7 por ciento versus una inflación general del 8,5 por ciento (cifra especialmente alta por países en crisis como Brasil, Venezuela y Argentina), La inflación médica y la relación con los impulsores de costo en salud por David Cabrera Vásconez
[ix] Entrevista realizada por Redacción Médica. http://www.redaccionmedica.ec/secciones/salud-publica/el-perfil-de-los-m-dicos-no-responde-a-los-sistemas-de-salud-88044
