LA SUBVERSIÓN DE LA RETÓRICA DEL BUEN VIVIR Y LA POLÍTICA DE SALUD* por Jaime Breilh

LA SUBVERSIÓN DE LA RETÓRICA DEL BUEN VIVIR Y LA POLÍTICA DE SALUD*

Jaime Breilh[1]

A pesar de que todo el mundo experimenta en su propio cuerpo eso que llamamos salud, y tal vez precisamente por la fuerza del hecho empírico de que todos advertimos la presencia de molestares o trastornos cuando sentimos haberla perdido, es que se ha impuesto la noción de salud como un problema individual, de carácter eminentemente psico-biológico, a la que se define como ausencia de enfermedad.

Desde esa visión que podríamos llamar biomédica, de la salud comoausencia de enfermedad, la política de salud suele concebirse como el conjunto de prioridades, planes, estrategias y programas que enfocan la asistencia o curación de las enfermedades que afectan a una sociedad.

En el intento por rebasar los estrechos límites de esa concepción, la Organización Mundial de la Salud con todo el peso de su aureola técnica, lanzó hace décadas una definición de salud que pretendía superar esa visión restringida, y la conceptualizó como “el completo bienestar físico, mental y social y no apenas la ausencia de enfermedad.”[2]

Para los fines de situar el contenido y alcance de la política de salud, que es la finalidad de estas reflexiones, y dados los límites de este breve artículo, no cabe analizar aquí las disquisiciones que han rodeado esa definición de la OMS, sino destacar que, al hablar de  “el completo bienestar físico, mental y social”  se sigue reforzando una perspectiva de percepción individual, pues sólo desde las personas se pueden juzgar o percibir dichas facetas del bienestar.

El problema es que la salud no es un fenómeno esencialmente individual, ni perceptivo apenas, sino un proceso complejo que, debido al predominio de una visión biomédica se lo reduce al estrecho límite de los trastornos individuales y su curación.

La salud es más bien un fenómeno complejo que no comienza y se reproduce en las personas sino en la sociedad, y del que sólo parte de sus elementos se muestran y realizan como efectos en los individuos.

Por eso no podemos estudiar los problemas de la salud desde ese enfoque lineal y reduccionista que podríamos describirlo como “individuo-céntrico” sino desde un  paradigma de la complejidad social, que reconozca que la salud es un proceso multidimensional por que abarca componentes de la estructura social más amplia; procesos del modo de vivir de las clases sociales y grupos; y también los fenómenos individuales de los estilos de vida y condiciones psico-corporales de las personas. En otras palabras en cuanto objeto, la salud abarca las tres dimensiones anotadas: general; particular; y singular.

La complejidad de la salud radica también en que comparte una característica consustancial de los procesos de la sociedad humana: a la vez que hecho tangible en las tres citadas dimensiones (objeto), la salud existe como ideas con las que actuamos (concepto) y como campo práctico de acción (praxis). Por eso las universidades y facultades de salud, que se organizan desde una visión integral, y que han roto con el predominio del modelo biomédico que fracciona el conocimiento de la salud en islas independientes organizadas alrededor de los aparatos del cuerpo, más bien trabajan alrededor de problemas en tres campos de docencia, investigación y acción: la producción de la salud; el saber en salud y la práctica en salud.

Lamentablemente el paradigma biomédico aun condiciona a muchos políticos, tomadores de decisiones y educadores, con lo cual se empobrece y reduce el debate sobre las políticas de salud, pues en cuanto objeto, trabaja sólo su dimensión individual y de enfermedad; reduce la salud como concepto, pues lo trabaja como los problemas que perciben las personas,  estudiándolo exclusivamente desde la visión unicultural de la medicina alopática; y reduce la salud en cuanto praxis, puesto que la trabaja como acciones curativas y preventivas individuales.

Una vez aclaradas estas ideas básicas sobre la salud, podemos asumir el análisis del tema que nos ocupa: la necesidad de subvertir la retórica del buen vivir en sociedades regidas por estrategias de acelerada acumulación de capital, como punto básico en el replanteamiento de la política en salud.

El absurdo de formular políticas de salud en sociedades regidas por estrategias de aceleración de la codicia y pérdida de soberanía(la lógica de la muerte)

Pareciera una desproporción hablar de sociedades regidas por la codiciay donde opera una lógica de la muerte, y peor aún hacerlo en un país como el nuestro cuyo gobierno muestra una intencionalidad progresista y su pueblo una lucidez social; cabe entonces aclarar el argumento, trabajando lo que podría llamarse la economía política de la vida.

La vida en cualquier sociedad se desarrolla dinámicamente bajo la determinación de un gran movimiento metabólico que vincula a la sociedad humana con la naturaleza; un proceso complejo que en etapas anteriores de nuestra historia estuvo regido por la lógica de la necesidad del sujeto social. En etapas pre-coloniales, por ejemplo, se aplicó la lógica de la vida, de la producción del sujeto vivo,que imponía su sello al modo de trabajar, de vivir, organizar la economía y la cultura.

Lamentablemente con la irrupción de la sociedad capitalista y en forma creciente a lo largo de la modernidad del siglo XX, ese metabolismo fue subsumiéndose bajo una lógica productivista de acumulación de capital y concentración de riqueza, donde el centro no era ya la producción del sujeto vivo sino la producción de mercancías –que no son otra cosa que trabajo muerto acumulado- y la distribución de los recursos y oportunidades (espacios, bienes) se empezó a realizar  según una marcada matriz de poder: de clase, género y etnia.

Pues en efecto, la lógica que ensambla el modo de vivir capitalista deja de mirarlas cosas por su valor de uso, y pasa a valorarlas por su valor de cambio[3]; esto incluye a todo por supuesto, incluye a la naturaleza, a la vida y a la salud. Un escenario donde los grandes actores económicos van imponiendo su insaciable sed de ganancia al modo de vivir íntegro, así como su forma de gobernar y de concebir la cultura, de construir los espacios y socio-ecosistemas.

Pero si esa lógica de las mercancías o trabajo muerto tuvo un contrapunto o freno mientras rigió el contrato social, en cambio a partir de los años 80 se desató a mano suelta, y la búsqueda frenética de más rápidos rendimientos que acrecienten el negocio fue el fuelle que avivó desde entonces la implementación de un conjunto de estrategias y recursos.

Dicha aceleración de la acumulación de capital en la era neoliberal se dio por medio de tres agresivas estrategias que tienen un profundo impacto sobre la vida y la salud: a) una recomposición productiva basada en la revolución tecnológica –especialmente la comunicación digital y los hipermedios- que acelera y amplifica la capacidad de ganancia[4]; b) en ciertos espacios, el despojo radical de los recursos vitales alimentarios, minerales y energéticos por la vía militar o  por medios fraudulentos como la imposición de agresivos tratados comerciales;[5] y c) por medio del aprovechamiento oportunista de los desastres naturales y episodios del shock social que vulneran las capacidad de resistencia y defensa de los pueblos.[6]

El resultado de varias décadas de impulsiva aceleración están a la vista y se reflejan en una crisis múltiple de la reproducción social en el capitalismo: crisis económica, financiera; crisis cultural; crisis sanitaria y crisis ambiental.

En el marco de estas breves reflexiones no cabe incluir los datos pertinentes que constituyen el referente empírico de las condiciones sociales de esa crisis en el país y sus secuelas en la salud.

En un trabajo anterior nos adentramos en el estudio y cuestionamiento del modelo neoliberal en salud que operó en el Ecuador bajo influencia del Banco Mundial desde fines de los 80 hasta aproximadamente el 2006.[7] Mostramos algunas tendencias del agravamiento o estancamiento de las enfermedades transmisibles;de los procesos de intoxicación y cancerígenos debidos a la exposición masiva a agrotóxicos en las empresas agrícolas; de trastornos ligados al estrés y sufrimiento mental, y otros.

No cabe duda de que no hay punto de comparación entre las condiciones actuales y las que caracterizaron a los años neoliberales, con sus políticas regresivas de reducción y baja prioridad de lo público, privatización directa, desmantelamiento de programas, mercantilización de los derechos, disminución y focalización del gasto y dependencia de fondos extra-presupuestarios.

Hoy las políticas sociales del Estado por el contrario destinan importantes recursos a recuperar algunos derechos sociales y el acceso a los servicios públicos como los de salud.No hemos accedido a datos epidemiológicos y administrativos que permitan valorar con precisión el gasto y los avances logrados, pero hemos observado cambios notables en la infraestructura,  equipamiento, sistemas informáticos y otros recursos de gestión de muchos hospitales y dependencias públicas de la salud en Quito y otras ciudades. Por otra parte, es también ostensible que se atenuaron algunas dimensiones y apetitos privatizadores que amenazaban el desmantelamiento de la seguridad social y buscaban sustituirla, como en países vecinos, por un fraudulento sistema de aseguramiento “universal” bajo privatización radical del manejo de las fondos de pensiones. Atestiguamos más bien una privatización indirecta en el marco de una constitución garantista, que se ha concretado en la masiva contratación de servicios privados para cubrir la demanda del seguro y las unidades públicas.

Cierto es que tras el incuestionable incremento del gasto público de hoy y de la notable modernización del aparato administrativo, no hay un consistente control de la calidad del gasto y se han abierto enormes ventanas para inversiones ineficientes y burocratizadas.

Pero bien, a pesar del giro llamémoslo “progresivo” respecto a la política típicamente neoliberal y a la recuperación de una cobertura pública de los servicios, hay sin embargo dos tendencias muy preocupantes que deben señalarse en esta somera reflexión sobre la política sanitaria, ya que a la larga podrían implicar una nueva derrota de la lucha constituyente por el derecho a la salud, y la consolidación del modelo de salud medicalizado y funcional a la acumulación de capital. Nos referimos primero a la tendencia de incurrir en un modelo de abultado gasto público en la compra de servicios e insumos privados, como vía para resolver la provisión de servicios; y en segundo lugar la persistencia de inoperancia e incluso complicidad del Estado, con respecto a las operaciones destructivas para la salud y el ambiente, que aplican las grandes empresas industriales, mineras y agrícolas en sus procesos productivos.

Constituye un despilfarro de recursos y energía y un verdadero contrasentido el invertir en el equipamiento y pago público de hospitales y servicios asistenciales mientras el campo preventivo está prácticamente ausente y se reduce a las vacunaciones. Es inoficioso esperar pasivamente que se agolpe en los servicios curativos esa creciente demanda de atención, que proviene de una masa interminable de enfermos que se producen en un sinnúmero de espacios malsanos, gracias a la falta o debilidad de regulaciones, de sistemas de protección y seguridad y de programas preventivos. Así, por ejemplo, los centros de trabajo industriales, agrícolas y mineros exponen permanentemente a sus trabajadores a sustancias tóxicas, cancerígenos y accidentes, en ausencia de regulaciones y procedimientos de seguridad efectivos. Igualmente, miles de consumidores ingieren alimentos industrialmente contaminados con químicos, hormonas y otros elementos patogénicos que se usan en la producción, mientras es prácticamente inexistente una normativa y recurso técnicos de monitoreo de la bioseguridad.

Vivimos en definitiva expuestos a modos de vida malsanos que son procesos estructurados por un modelo de civilización que nos induce a trabajar, consumir y pensar mal, un modelo civilizatorio estructurado para ventaja de los negocios de escala, que opera como una maquinaria de producción y reproducción de enfermedad.

Aun las enfermedades infecciosas, que son de origen y tratamiento perfectamente conocidos, como el dengue, el paludismo, las enfermedades diarreicas, o la vieja tuberculosis, siguen acumulándose en el Ecuador del siglo XXI a pesar de las crecientes inversiones en servicios de salud, no únicamente por la ineficiencia de los servicios, sino gracias a la proliferación de espacios de urbanización caótica, donde habitan las clases desposeídas en hacinamiento y condiciones precarias de  marginalización, mal alimentadas y vulnerables, expuestas a severas carencias de infraestructura. Una sociedad clasista y subordinada a la lógica de los grandes capitales productivos e inmobiliarios, produce y reproduce ciudades donde la segregación injusta del espacio urbano genera barrios de tercera y cuarta clase que son los escenarios propicios para la multiplicación de fuentes infectivas, el aumento de la virulencia de los parásitos,  la alta densidad de insectos y otros vectores de propagación. Y entonces, en ausencia de una política y una cultura de protección de la vida y prevención integral, se impone una respuesta convencional y medicalizada a estos problemas, que se enfoca en los efectos y descuida los hechos determinantes. De ahí resulta entre otras, una consecuencia nefasta de estas distorsiones que es el uso indebido y a mano suelta de antibióticos, sea por prescripción o automedicación libre, casi siempre en ausencia de protocolos rigurosos que eviten el aumento de resistencia bacteriana. Escenario propicio al crecimiento de las cifras de venta de fármacos, pero muy nocivos para la salud colectiva.

Con estos ejemplos sólo pretendemos ilustrar el contrasentido de la política actual de salud. Metafóricamente, el sistema de salud opera contracorriente, trata de curar en un mundo hecho para enfermar; invierte recursos ingentes en atender los efectos, pero no gasta un dólar en acciones consistentes de transformación y control en los espacios donde se genera y multiplica la enfermedad.  Es como si un niño tratara de empujar un pequeño barquito contracorriente en un rio caudaloso; cuestión que no solo sucede en nuestro país, pero que es especialmente absurda en un régimen que propugna una revolución en salud.

Quisiéramos ver la misma energía y normativa estricta que se aplica en el perfeccionamiento del sistema tributario, implementarse en la construcción de bioseguridad humana y ambiental en las empresas; quisiéramos ver que el discurso de la nueva arquitectura financiera deje de ser retórica para convertirse en un recurso de construcción de equidad agraria, de defensa de las pequeñas economías campesinas de las que depende nuestra soberanía alimentaria, de implementación de un programa nacional de certificación de empresas que produzcan bajo estándares de protección de la bioseguridad, de respaldo a la sustentabilidad de las pequeñas economías artesanales, comerciales. Quisiéramos que el importante programa de apoyo educativo y becas tenga no un direccionamiento ciego hacia la formación de cuadros de la gran producción, sino hacia las ciencias del desarrollo alternativo, agroecológico.

La civilización del capital con su lógica de extremar las ganancias y achicar los derechos, desató un verdadero “bulldozer” global en contra del buen vivir.La inoperancia y hasta complicidad de los estados hicieron su parte y, en conjunto,terminaron construyendo un mundo cada vez más malsano e inseguro.

Ya nadie ni siquiera los más lúcidos ideólogos y dirigentes de las corporaciones transnacionales defienden los logros del sistema. El Financial Times,denuncia la profunda crisis de la economía capitalista y las astronómicas ganancias y sueldos de los ejecutivos, y contradice el discurso neoliberal que tanto propalaron los dirigentes de la derecha política del mundo -y varios adalides nacionales-, cuando dice:  “necesitamos el Estado para salvarnos”. Aun el mismísimo Francis Fukuyama, quien hasta hace poco nos vendía la idea del triunfo apoteósico del capitalismo y de que habíamos llegado a la victoria final de la sociedad de mercado -y por tanto al fin de la historia-, declaró hace poco a ForeignAffairs que somos testigos del impacto devastador de un mercado no regulado y del crecimiento rampante de la desigualdad.[8]

Y es ahora que perdió brillo el “americanway of life”, ahora que el propio pueblo norteamericano se ha lanzado a ocupar Wall Street, quema sus tarjetas de crédito y protesta por la pérdida de empleos públicos; ahora que irrumpe el malestar en los pueblos de Europa y se levantan los ciudadanos de Grecia o de Islandia contra el ardid y el endeudamiento desbordado que les impusieron los truhanes de los grandes consorcios financieros; ahora que los migrantes latinoamericanos ven opacarse la bonanza que otrora los atrajo para salvar el cuello de la pobreza; en definitiva, ahora que sucumbe la hegemonía del modo civilizatorio que reinaba hasta hace poco, se produce un fenómeno ideológico con proyección en el debate de la política de salud: se vuelven las miradas a la idea del buen vivir y de revisar las bases de lo que eso realmente implica. Miremos con cuidado las implicaciones de esta valoración del buen vivir.

En las actuales circunstancias, esta idea potente puede ser un instrumento para trabajar y evaluar la conquista de una transformación real, o puede convertirse por arte de magia de la alquimia funcionalista en un recurso para reconstruir o remozar una hegemonía en crisis. El desafío radica en rescatar su núcleo e implicaciones revolucionarias y evitar que se formule un buen vivir “funcionalizado”  a las tendencias ideológico-culturales que caracterizan y permiten la reproducción de la modernidad capitalista: el antropocentrismo; el progresismo consumista; el urbanicismo; el economicismo; y el individualismo.[9]

El modelo de civilización que ha engendrado la modernidad es la mejor representación del choque absurdo entre la mayor opulencia y tecnología que conoce la historia humana y los grados máximos de hambre, sufrimiento y enfermedad.

La subversión de la retórica del buen vivir como elemento crucial para pensar la política

El giro social del régimen actual y la fuerza del movimiento social han creado un contexto favorable al debate sobre el buen vivir y para la articulación de éste con el debate sobre la política de salud. No obstante debemos tomar cuidado de que esas disquisiciones no sean hegemonizadas por el funcionalismo[10] y una visión apenas tecnocrática de los desafíos.

El movimiento latinoamericano de la llamada “medicina social” que arrancó en los 70s -posteriormente conocido como movimiento de la “salud colectiva”-, tuvo como una de sus primeras ofensivas la lucha contra las distorsiones que el estructural funcionalismo provocó en la formulación de la politica de salud.  Fue así por que las concepciones de la sociedad como un sistema con tendencia al equilibrio, donde el cambio se reduce a los ajustes que no modifican la estructura, instauraron un gran paradigma de ocultamiento de las contradicciones sociales y de consolidación del reformismo[11].

En ese marco interpretativo se reproduce un clima intelectual pasivo, cuya  primera víctima fue el pensamiento crítico.

El reformismo trabajó la salud por el lado de sus efectos en la morbilidad y mortalidad, y redujo lo social a variables como “pobreza” y “calidad de vida”, que son categorias ambiguas centradas en las carencias del consumo, y que no dan cuenta de las raíces estructurales de la inequidad y procesos destructivos en la  salud.

La categoría buen vivir corre ahora idéntico riesgo, puesto que a pesar de la retórica revolucionaria de la época, predominan interpretaciones acríticas propias del discurso tecnocrático. Como lo hemos dicho antes, si pensamos este obstáculo desde una perspectiva gramsciana, podemos presumir que esta debilidad académica va a contribuir a un empobrecimiento del pensamiento de las bases; no por que sus líderes piensen a travéz de los académicos, sino por que en toda sociedad en trance de cambio hay un sinergismo entre la fuerza material de las bases movilizadas y la multiplicación de ideas de ruptura; lo que en la jerga científica anglosajona se denomina lever knowledge.[12]

La civilización del mercado se nos ha impuesto por vías materiales y espirituales. La primera, por medio de la dominación del trabajo, las desigualdades del mercado y  “la exportación apabullante de una organización material de la vida, de un modelo para organizar la práctica del vivir que, a más de reforzar la dependencia, seduce y se complementa con novedosos mecanismos de sometimiento objetivo…Pero esta? también una vía espiritual o cultural de sometimiento que hemos explicado antes, descrita por la categoría gramsciana de hegemonía, la cual se ha refrescado con la celeridad y la capacidad seductora del capitalismo avanzado”. [13]

Dicha materialidad capitalista del siglo XXI ha transformado los modos de vivir y la salud. Entonces, para formular una visión del buen vivir realmente emancipadora, es importante insertar nuestro análisis en el contexto de la reproducción social del capital, despojándonos de valoraciones economicistas; y hacerlo desde una conciencia profunda, no funcional, que “se oponga a la incorrección general de un modo de vida humano, no apenas a modos secundarios o derivados de comportamiento social (administrativos, jurídicos, culturales, etc.)” [14]

La construcción del buen vivir y de la salud plena no puede conseguirse sin un cambio civilizatorio basado en la conquista de una sociedad soberana, sustentable, solidaria y biosegura. No puede haber una política de salud emancipadora que no forme parte de una superación de la acumulación de capital como proceso rector, del productivismo como medio, y de la inequidad como fundamento de la distribución en la vida colectiva. Es ésta una cuestión vital para despojar a la política de salud del sesgo funcionalista que la condena a ser instrumento de un pensamiento reformista mediatizador.

Sólo así podremos hablar de una política de salud con todas sus letras y dar el salto necesario de la definición de salud centrada en el individuo que cuestionamos al inicio de este breve ensayo, a la definición de sociedad saludable que hemos propuesto:

“La sociedad saludable implica, sobre la base de la sustentabilidad soberana y organización solidaria del convivir, el contar con la posibilidad real de modos de vida que consoliden y perfeccionen, en los diferentes espacios socio culturales, la preeminencia de procesos protectores y soportes, colectivos, familiares e individuales, que posibiliten el predominio de formas fisiológicas y psíquicas que sustenten una buena calidad de vida biológica y psíquica, posibilitando una mayor longevidad, capacidad de asimilación de noxas, potencialidad para la plena actividad física en todas las edades, disfrute del placer y la espiritualidad.”[15]

La definición perfila las dimensiones indispensables de la vida humana y de un metabolismo en función de la vida. Punto de partida y guía para repensar la salud alejándonos de ese estilo de construcción de políticas y planificación, que se allana a las bases económicas, culturales y políticas del mal vivir.