16 de Diciembre 2015
Un Estado fuerte. Uno de los logros de Rafael Correa: el regreso del Estado como actor de peso en la economía. La percepción es esa, y quizás en los primeros años del régimen había cierta justificación para pensarlo, pero la realidad de hoy es distinta y no siempre cuadra con una impresión cada vez menos relevante.
Tomemos el sistema de salud nacional como ejemplo. La evidencia presentada en un reciente informe del Centro de Derechos Económicos y Sociales (CDES), Privatización de la Salud en Ecuador, sugiere que si bien el sistema de salud es ostensiblemente público, el sector privado está asumiendo un protagonismo, y recibiendo una renta, cada vez mayor. ¿Contradicción? Quizás, o tal vez sería más preciso hablar de la existencia de dos realidades.
Un hecho indiscutible es que desde el 2007 el Estado incrementó el gasto en salud a través del Ministerio de Salud Pública (MSP), e indirectamente a través del Instituto de Seguridad Social (IESS). Fue un fuerte incremento – de US$2.298 millones en el 2000 a US$6.760 millones en el 2013, – pero todavía no cumple con los requisitos de la Constitución: una inversión del 4% del Producto Interno Bruto (PIB) y un incremento anual de no menos del 0,5%.
Otra ambivalencia es que mientras el Ministerio de Salud construía nuevos hospitales, el IESS redujo el número de sus centros de atención e incrementó en un mil por ciento sus contratos con clínicas y hospitales privados. Puede que haya una concentración de pacientes en los nuevos hospitales más grandes, pero sea lo que sea la explicación, el resultado es lo mismo: la desaparición de unidades médicas cuando todavía es indispensable desconcentrar la cobertura sobre todo en zonas rurales. Como dice el informe, se está ‘generando procesos de desarrollo geográfico desigual, principalmente entre el campo y la ciudad, pero también entre capitales privilegiadas y el resto del país’. Aquí un dato interesante: según el informe el 91% del personal de los establecimientos de salud trabaja en áreas urbanas.
Preocupa también que el crecimiento del gasto público en salud desde el 2007 hasta el 2013 haya sido del 92%, pero que en ese último año las familias seguían aportando el 45% del gasto total: el tercer porcentaje más alto de todos los países de Sudamérica. Y si bien por un lado el aporte directo de las familias se redujo en un 12%, por otro el financiamiento del sistema de salud se mantiene debido a un sostenido – aun cuando sea necesario- incremento en la recaudación de impuestos y contribuciones por parte del SRI y el IESS. El público siempre paga.
El dato que más inquieta, sin embargo, es que mucha de esa nueva inversión pública – financiada por ingresos fiscales y aportes de los afiliados del seguro social – está terminando en manos de un sector privado dominado por grandes conglomerados empresariales. Es una situación incoherente. Un servicio público de suma importancia para todos los ecuatorianos está enriqueciendo a grupos económicos diversificados que ven en la salud un negocio, más que otra cosa.
Los grandes proveedores
“¿Qué pasa aquí?”, le pregunto a Pablo Iturralde, investigador del CDES y autor del informe, que fue discutido en un foro el pasado jueves 10 de diciembre en la biblioteca de la FLACSO. “¿Cómo así tanto dinero se está quedando en manos de grandes grupos económicos cuando el gobierno siempre habla de servicios públicos, y en los últimos años ha dispuesto de una enorme cantidad de recursos económicos? “
Lo que sucede, según Iturralde “es que si bien el incremento en el nivel de recursos destinados al sector ha crecido bastante, la salud parece haber perdido peso en el presupuesto nacional frente a otros rubros como la construcción de carreteras e hidroeléctricas, la educación, el desarrollo urbano y vivienda. Y de la mano con el incremento en el gasto tenemos un fuerte crecimiento de la demanda de servicios, en parte como consecuencia de la ampliación de la gratuidad y de la extensión de los servicios de salud a cónyuges e hijos de los afiliados al Seguro. El resultado es que la inversión no ha sido suficiente, y como consecuencia la participación del sector privado se ha expandido a través de contratos firmados con el IESS. Estos subieron de 27 en el 2008 a 345 en el 2012”.
Y esa expansión tiene su costo. Lo confirman las recientes noticias de la deuda que el gobierno lleva con los proveedores privados. Raúl Alcívar, Presidente de la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados del Ecuador (ACHPE), especula que la misma podría alcanzar unos 400 millones. ¿Vale preguntarse si con esa cantidad de recursos se podría haber ampliado de manera significativa la cobertura del sistema público, o quizás la realidad es que esta deuda simplemente representa otra forma de préstamo que debe constar en el catastro de la deuda pública interna?
En cualquier caso, lo que no queda en duda es que la rentabilidad del sector privado en el sistema está creciendo: las ganancias de los ocho prestadores de servicios que dominan el sector (Hospital Metropolitano y Clínica Kennedy entre otros) creció un mil por ciento, (de US$2.6millones a $US26 millones) entre el 2011 y el 2012. Peor aún, los ingresos por ventas de servicios médicos y hospitalarios se concentran en pocas manos. Estos ocho hospitales y clínicas, dice el informe ‘representan el 1% del sector y, sin embargo, obtuvieron el 40% de los ingresos del mercado al que pertenecen’.
Pablo Iturralde afirma que “lo más preocupante es que esos proveedores de servicios están bajo el control de grupos económicos de familias tradicionales de poder. Entre ellas están, por ejemplo: Carolina Eljuri de Neme y Walter Wright Durán Ballén de Hospital de los Valles; la familia Valverde de la Clínica Kennedy; López-Ordóñez del Hospital Metropolitano; o Roberto Gilbert Febres-Cordero de la Clínica de Guayaquil. Todas estas familias tienen intereses en otros sectores de la economía, como inmobiliarias, comunicaciones, comercializadoras, seguros.” Y su participación no es filantrópica.
Otra joya de información encontrada dentro de las páginas del informe, es que algunos de los grupos económicos vinculados con el sector de la salud tienen lazos con socios extranjeros domiciliados en paraísos fiscales. ¿Qué pasó entonces con la política de Estado cuando Carlos Marx Carrasco dirigía el SRI, y se declaraba en guerra contra los paraísos fiscales? Existe un silencio lapidario al respecto. Además, señala el informe, el impuesto a la renta de los grupos económicos que operan hospitales y clínicas que dominan el sector solo alcanzó un promedio de 1,54% de sus ingresos en el 2014, según el mismo SRI. Sorprendente dato.
“Cuando las cargas tributarias de los proveedores de salud privado son más bajas que las de los proveedores pequeños – explica Iturralde-, significa que pagan más impuestos por sus ingresos los que tienen menos posibilidades de competir. Es una distribución injusta de la riqueza y una de las razones es el uso de paraísos fiscales.” Según Iturralde el problema es generalizado, y afecta a todo el orbe, pero sobre todo al llamado tercer mundo porque facilita la fuga de capitales a los países industrializados. “Yo no puedo decir que en los casos indicados existe la intención de eludir impuestos por esa vía. Hay que presumir la inocencia, pero el hecho sí despierta dudas. Lo que necesitamos es más información, más transparencia.”
¿Es coyuntural la participación del sector privado?
¿La creciente participación del sector privado se debe a una demora en crear la infraestructura necesaria, o es que la verdadera política de estado es crear un sistema mixto en dónde -como dijo el mismo Presidente Rafael Correa- el Estado ha terminado encargándose de las enfermedades catastróficas y el sector privado termina llevándose la troncha y el estado el hueso[i]?
Los hechos parecen indicar que la segunda explicación es la más probable. Si bien el MSP ha construido nuevos hospitales, pocos cuentan con capacidad de internar pacientes: la gran mayoría de sus nuevas construcciones son centros de atención que no disponen de camas. Al mismo tiempo, el IESS viene cerrado pequeños centros de atención, sobre todo en el campo, política que lleva a una concentración del sistema. Representa una inversión de la lógica de descentralización de la que hablaba el gobierno al inicio de su primer mandato. Iturralde opina que “para el Estado ha sido más fácil entregar pacientes al sector privado que entrar en competencia con ellos”.
El objetivo del sector privado es la rentabilidad y en el campo la renta es baja, si es que existe; y cuando el estado también reduce su presencia los pacientes están obligados a buscar servicios en las ciudades. “Lo que tenemos aquí -dice Iturralde- es una tensión entre el cálculo económico y la garantía del derecho a la salud. No estoy sugiriendo que se debe contar el mismo número de centros en el campo que en la cuidad, sino que la brecha es muy amplia y no coincide con una estrategia de satisfacer las necesidades de la población”.
La sostenibilidad del sistema a largo plazo
¿El Estado será capaz de satisfacer esas necesidades a largo plazo? Es la pregunta del millón. La demanda es casi insaciable, las necesidades urgentes, y la solución difícil. ¿Cómo equilibrar la demanda con la disponibilidad de recursos, tanto para la construcción o readecuación de infraestructura como el gasto corriente que representan los salarios? Con todo, la suerte del sistema público indudablemente dependerá de muchos factores, pero entre ellos se destaca la posibilidad de incrementar la transferencia de recursos al Estado a través de los impuestos.
“Yo creo que sí es factible mantener el sistema bajo el control público a través de medidas redistributivas”, comenta Iturralde. “Por ejemplo, cuando elaboramos el Plan C respecto a la explotación del bloque 43 ITT en el Parque Nacional Yasuní, nosotros calculamos que subiendo los impuestos solo en el 1.5 por ciento sobre los cien más ricos tendríamos el equivalente de los ingresos del petróleo del bloque. El principio debe ser financiar el sistema de salud con impuestos sobre la renta de personas obtenidas por la gran propiedad de patrimonios”.
Lo que preocupa al investigador es que “si en tiempos de vacas gordas el Estado ha optado por el sistema público-privado que vemos, ¿qué va a pasar en tiempo de vacas flacas como ahora? Lo más probable es que el sector privado asuma cada vez más poder dentro del sistema y ejerza una presión para que las condiciones normativas y económicas le favorezcan”.
Es difícil no estar de acuerdo. Con la mera amenaza por parte de los hospitales de retirar o reducir sus servicios, la presión sobre el Estado sería enorme, hasta insoportable. También existe el riesgo de que se proliferen cirugías no estrictamente necesarias, cesáreas por ejemplo, pero que sí son altamente rentables, o que los medicamentos sean comprados según su rentabilidad o que se ofrezcan posibilidades de ‘acuerdos’ con los vendedores.
Al final es el público, a través de sus aportaciones al SRI o el IESS, que correrá con los costos. El país puede estar con problemas financieros – si se llama crisis o no es irrelevante – pero aun en tiempos difíciles es posible, y quizás más necesario que nunca implementar políticas redistributivas, y no ceder ante la presión de recurrir a recetas neoliberales, como recién señaló Juan J. Paz y Miño C. en El Telégrafo[ii]. Así tal vez se podría asegurar el futuro del sistema público de salud.
Al final, la única solución para evitar una deuda impagable con los hospitales y clínicas privadas es construir más infraestructura pública. El problema es que en este momento los recursos son escasos, la voluntad política ausente y la deuda con el sector privado, creciente.
NOTAS
[i] Refiriéndose a la decisión de no reconocer la deuda de US$ 1.700 millones al IESS por servicios médicos. El Presidente dijo: “esa supuesta deuda es producto de una ley que quería cargarle al Gobierno as enfermedades catastróficas de los afiliados, con el fin de privatizar la seguridad social, es decir que los negocios privados se llevan la troncha y el hueso dejárselo al estado” El Ciudadano 2015 reproducido en el Informe Privatización de la Salud en Ecuador Página 12
[ii] Dice Paz y Miño: “La crisis debiera ser la oportunidad para ahondar en la redistribución de la riqueza y afectar a los sectores más poderosos. No para ahorcar los logros sociales. Y contamos con experiencias históricas, como el New Deal impulsado por F. D. Roosevelt (1933-1945), quien en medio de la peor crisis de EE.UU. en su historia contemporánea se decidió por elevar impuestos y particularmente sobre rentas, aumentar el gasto y la inversión pública, prohibir despidos laborales, fiscalizar bancos, apresar a especuladores. Pero también hay experiencia ecuatoriana con la Revolución Juliana (1925), que en plena crisis del cacao fiscalizó bancos, creó el Banco Central, creó el impuesto sobre las rentas, otro sobre utilidades empresariales, reformó los de herencias y predios, y dictó las primeras leyes sobre salario mínimo, jornada, contrato individual, huelga, sindicatos, contrato colectivo, despidos e indemnizaciones. Todo ello requirió voluntad política y no ceder a las presiones de las capas ricas.”
Existen varias aristas en el tema de salud pública. El mercado privado controla no solo la provisión de servicios de salud, sino el tema de la formación de nuevos especialistas. Existe una brecha (todavía no bien calculada) de médicos, enfermeras y especialistas de salud que no existen en el país, se estima que más de 7000 para cubrir totalmente el sistema (anestesiólogos, imagenólogos, neonatologos etc…). El pago y los horarios son mejores en el sector privado, sin contar con los aguinaldos de las farmacéuticas. Los problemas del sector salud también son problemas del sistema de educación superior del país (carencia de oferta de posgrados, oferta de especialidades y maestrías a profesionales de salud, universidades públicas y privadas que no cuentan con los medios o simplemente no les interesa diseñar las mallas que necesita el sistema).
En referencia a: “Los hechos parecen indicar que la segunda explicación es la más probable. Si bien el MSP ha construido nuevos hospitales, pocos cuentan con capacidad de internar pacientes: la gran mayoría de sus nuevas construcciones son centros de atención que no disponen de camas”. Considero que la infraestructura de salud es antigua, los últimos arreglos se hicieron en la época de Rodriguez Lara y en este periodo existe un incremento importante de camas (también hay que decirlo), por otro lado existe una crisis histórica de salud que hay que solucionar con respecto al pueblo ecuatoriano (desnutrición, discapacidad, enfermedades crónicas, salud mental) problemas arrastrados de dos generaciones!! pero también hay que pensar en el futuro (vacunas, desnutrición, prevención) la deuda de salud es monstruosa y en el tiempo que pensamos el tejido social se sigue debilitando y muchas personas mueren. La salud es un tema que hay que deshilachar hilo por hilo.
La solución para el sector salud no es simplemente construir más hospitales, la evidencia demuestra que lo prioritario es invertir en el primer nivel de atención (centros de salud) en donde debe existir una fuerte prevención y promoción de salud (especialmente si las enfermedades crónicas en el Ecuador están primeras en las causas de morbilidad). No se trata de sembrar el país de hospitales y camas !!! (aunque se tenga el presupuesto). No hay suficientes profesionales de salud en el Ecuador, no hay inversión en investigación, la alta demanda impide las labores de docencia en los hospitales y estas mega infraestructuras con todo su aparataje deben ser igualmente mantenidas en el tiempo con un modelo claro, los medicamentos e insumos siguen siendo monopolios de mega farmacéuticas en todo el mundo, la demanda historia insatisfecha, la demanda actual y la futura… tampoco hay suficiente acceso a medicamentos esenciales, entre una larga lista de etcéteras… Las fallas graves en cuanto a infraestructura: no se construyó infraestructura de especialidad en base a morbilidad, pero ejemplo en el tema de diálisis (gravísima la transferencia de fondos al sector privado), en el tema de salas de neonatos (prevención de muerte materna/ Ecuador sigue despuntando en muerte materna y desnutrición), salud mental (adicciones, maltrato, violencia). Esto no se realizó a tiempo.
En salud estamos frente al más fuerte esquema de reproducción social y acumulación de capital. Por eso considero muy valiosa la investigación de CDES por ser de las pocas en este ámbito. A pesar de que es bueno tener un diagnóstico, creo que estamos lejos de encontrar las soluciones sino ahondamos más en las causas.